Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 18 augusti 2018, vecka 33
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Ascitestappning

Uppdaterad: 2015-12-09
Överläkare Ingalill Friis-Liby, Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • En video som hör till ämnet finns på Internetmedicin.se
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Ascitestappning (paracentes, laparocentes) utförs både i diagnostiskt syfte och som symtomatisk behandling (large volume paracentesis, LVP).

Ascites i stora mängder förekommer vid kronisk leversjukdom/levercirrhos, maligna bukförändringar, akut leversvikt, hjärtsvikt samt i sällsynta fall vid tuberkulos och andra bukinfektioner, pankreascystor m m.

Ascitesvätska ska betraktas som potentiellt smittsam.


 

SYMTOM och KLINIK
 

  • Framförallt vid spänd ascites:
    - tyngdkänsla
    - bukobehag
    - andningspåverkan

  • dämpat perkussionsljud, vågslag


Indikationer för paracentes
 

  • spänd ascites
  • symtomgivande ascites
  • diagnostik

Indikationer för diagnostisk paracentes – enbart provtagning

Görs direkt (helst på akuten) på alla patienter med kronisk leversjukdom som inkommer akut, försämras i komplikationer, eller uppvisar tecken på infektion.
 


Kontraindikationer
 

Vid cirrhosorsakad, spänd ascites är komplikationer till paracentes mycket ovanliga och egentliga kontraindikationer saknas.

Före paracentes ska man förvissa sig om lever- och mjältstorlek då ett förstorat organ kan ge dämpning precis som vätska.

Avvikande koagulationsprover hos leversjuka patienter med PK < 3 eller TPK > 50 har i studier inte visat på någon signifikant ökad risk för blödning/komplikationer. Avvägning fördel-risk måste göras för varje patient. Vid samtidig infektion, hematologisk problematik eller njursvikt kan blödningsrisk föreligga trots normala koagulationsparametrar.

Det finns blodkärl i bukväggen som vid penetration kan orsaka blödning i bukväggen eller till fri bukhåla. Denna komplikation är mycket sällsynt, men kan kräva åtgärd.

Vid ascitestappning hos patient med malign sjukdom eller annan bukproblematik kan försvårande faktorer finnas. Ärrvävnad i bukvägg efter tidigare operationer, avgränsningar i buken som gör att ascites inte kan tappas från en punkt och viskös ascites kan medföra att grövre system krävs. Blödningsrisk kan finnas.

Ultraljudsundersökning före punktion kan vara av värde, framförallt i komplicerade fall. Ultraljudsledd tappning på radiologisk enhet kan vara att föredra om punktion av icke spänd ascitesbuk behövs.

 

Materialexempel/förberedelse
 

Följande behövs vid ingreppet:
 

  • hudtvätt
  • omläggningsmaterial
  • lokalanestetikum t ex Xylocain 10 mg/ml 5-10 ml intra + subkutant
  • skalpell
  • tappningsset, t ex Cystofix (vilket används i beskrivningen nedan) eller Venflon
  • tömningsbar KAD-påse märkt med patientidentifikation



GENOMFÖRANDE
 

Bestämning av punktionsläge

Kontrollera om splenomegali eller hepatomegali föreligger.

Gott punktionsläge bestäms genom fynd av dämpat perkussionsljud, i läge nedom navelplan. Undvik urinblåsan i medellinjen.
 

Ascites1x.jpg

Välj ett område under navelplan, hö el vä sida, ej samma sida som en stor lever eller mjälte.

 

A) Diagnostisk provtagning
 

Mindre mängd (20-60 ml) ascitesvätska för diagnostik kan dras med plastspruta och nål:
 

  1. Markera punktionsstället

  2. Tvätta med t ex klorhexidinlösning eller tvättkudde

  3. Stick med intramuskulär nål 90 grader mot hudytan varsamt och provaspirera tills utbyte.
    Endast ett stick i bukväggen medför att bedövning egentligen inte behöver läggas.

  4. Håll kvar kanylen i läget och dra prov.
    Man kan fylla 3 st 20 ml sprutor från samma intramuskulär-nål om den hålls på plats med vänsterhanden.

  5. Analyser enligt nedan


B) Terapeutisk paracentes
 

Ingreppet görs sterilt med Cystofix eller Venflon. Cystofix har fördelen att flödet oftast är gott ända tills avslutad tappning.
 

  1. Markera punktionsstället

  2. Tvätta med t ex klorhexidinlösning eller tvättkudde



  3. Lägg en intrakutan bedövningskvaddel, vänd sprutan 90° mot hudytan, injicera bedövning medan bukväggen penetreras, ordentligt vid peritoneum. Provaspirera. Fås ascites i sprutan, notera djupet, avsluta (drag ut sprutan).



  4. Tappning med cystofix:
    Förbered punktionsset, var noga med att hålla hela tappningsslangen steril. Trä in tappningsslangen i nålen.

  5. Koppla slang till tappningskateter.

  6. Penetrera huden (stick rakt in) med rak skalpell så ett snitt på ca 3 mm erhålls (för att underlätta för cystofixnålens inträde).



  7. Med mothåll av ena handens dorsalsida, skruva nålen med lätt tryck genom bukväggen, fortsätt tills ascites kommer i tappningsslangen. För då in nålen ytterligare 1 cm, för sen in tappningsslangen i sin helhet i buken, med undantag av 10 cm som du behöver för att backa nålen på.





  8. Backa ut nålen på slangen, bryt den neråt och sen utåt så den lossar från slangen. Rör aldrig vid metalldelarna.





  9. Bandagera med steril kompress på stickstället, fäst slangen ordentligt med lämplig fastsättning. Täckande förband över. Slutar flödet kan man pröva att retrahera slangen 5-10 cm med samtidig vridning för nytt läge.



Tappning med venflon: Punkt 1-3 ovan sedan. Efter lokalanestesi för in venflonnål kopplad till avtappningsslang och påse. Retrahera mandräng vid flöde. Bandagera så att stabilt läge erhålls utan risk för knickning, ex med rullad absdyna för stöd och steril kompress över stickstället.

 

Provtagning från ascitesvätska
 

LPK, totalEDTA-rör 3 mlOm LPK, total > 0,5 x 10e9/l analyseras LPK neutrofiler
Om LPK neutrofiler > 0,25 x 10e9/l: bakteriell växt
Odlingurinodlingsrör eller blododlingsflaskorFör att fånga bakteriell växt är det fördelaktigt att odla på varm ascites- tas direkt till blododlingsflaska aerob + anaerob alt. urinodlingsrör, skicka direkt.
Protein

alternativt

albumin
heparinrör 5 ml



heparinrör 5 ml
låg halt – tecken på cirrhosorsakad ascites
hög halt – malignitet?


Serum-ascites albumingradient 11 g/l talar för cirrhos.


Vid malignitetsmisstanke:

Cytologi50 cl 50%-ig alkohol tillblandas 50 cl ascites. Remiss med anamnestiska uppgifter till cytologlab.
AmylasUrinodlingsrörOm misstanke på pancreascystor som orsak till ascites




Substitution med volymexpanderande medel
 

Albumin (8 g/tappad liter ascites) ges för att motverka patofysiologisk ogynnsam tappningseffekt med hypotoni och reflektoriskt påslag av RAAS, ADH och sympatikus, vilket leder till minskad urinproduktion och ev. njursvikt, hepatorenalt syndrom (HRS). Kan ges efter avslutad tappning. Under 3 liter avtappad ascitesmängd behövs troligen ingen ersättning.

 

ICD-10

Ascites R18.9

 

Åtgärdskod
 

Laparocentes TJA10

 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:2900