Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
fre 23 augusti 2019, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Hjärninfarkt – trombolys och trombektomi

Uppdaterad: 2019-05-09
Med dr, överläkare Gunnar Andsberg, Neurologiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus
Biträdande Överläkare Andreas Arvidsson, Neurologiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus
Professor, överläkare Arne Lindgren, Neurologiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Akut trombolysbehandling och trombektomi kallas med ett samlingsbegrepp akut rekanaliserande behandling och kan ha avgörande betydelse för patienter med ischemisk stroke. Avsikten är att så snart som möjligt åstadkomma en arteriell rekanalisering för att begränsa skadans utveckling.

Det är sedan tidigare vedertaget att akut trombolysbehandling givet inom 4,5 timmar från debutsymtom är gynnsamt för många patienter med akut ischemisk stroke oberoende av kärlocklusion. Endovaskulär behandling med trombektomi inom 6 timmar från symtomdebut har starkt vetenskapligt stöd vid ocklusion av hjärnans större artärer inom den främre cirkulationen och ska företrädesvis utföras med stent retrievers på specialiserade neurointerventionella centra.

Sedan 2018 finns även evidens för trombektomibehandling av samma typ av kärlocklusioner i ett senare tidsfönster (6-24 timmar) om det radiologiskt kan veriferas att patienten har större områden med räddningsbar vävnad. Även vid allvarliga kärlocklusioner i bakre cirkulationens a.basilaris kan trombektomi vara aktuellt.

Kritiskt för ett lyckat resultat vid akut rekanaliserande behandling är snabb handläggning. Även om tidsgränsen för intravenös trombolys angetts till 4,5 timmar och för trombektomi 24 timmar är tidsaspekten även inom detta intervall mycket viktig; ju längre tid en del av hjärnan utsätts för ischemi desto större är risken för bestående neurologiska bortfall.

 

Vårdkedja

En snabb vårdkedja är av yttersta vikt så att behandling inte fördröjs (se ovan). Inom ambulanssjukvård och på akutmottagningar måste etablerade vårdprogram och triage för patientgruppen finnas. Vårdkedjan innefattar att larmcentral ger patienter med akut stroke högsta prioritet och att transport till sjukhus genomförs med högsta prioritet. Möjlighet för prehospital vårdpersonal att kontakta sjukhus för pre-notifiering och triagering av misstänkta strokefall som kan vara aktuella för trombolys eller trombektomi rekommenderas

En etablerad vårdkedja för att identifiera och transportera patienter med behov av trombektomi till neurointerventionella centra måste också finnas. För patienter med längre transportsträcka än 2 timmar med markburen ambulans bör möjlighet till luftburen ambulanstransport med helikopter etableras. Möjlighet för ambulans att kvarstanna under akut röntgenutredning efter avlämning på akutsjukhus för direkt vidare transport till trombektomicenter bör finnas.

För beslut om transport av trombektomikandidater till neurointerventionella centra bör regional strokejour eller motsvarande kompetens finnas tillgänglig dygnet runt.

På varje sjukhus bör fastställda rutiner med checklistor för akutmottagning, röntgenavdelning, laboratorium och strokeenhet finnas. Lämpligt är att ha standardiserade protokoll för handläggning av strokepatienter som kan vara akutella för trombolys eller trombektomi vilka kan påbörjas direkt vid ankomst till sjukhus.

Minimikrav för sjukhus där trombolys skall ges är att:
 

  • Beslut om behandling tas av läkare med erfarenhet av trombolys vid stroke
  • DT-hjärna, DT-angiografi av halsens och hjärnans kärl och och tolkning (direkt eller via teleradiologi) finns tillgängligt dygnet runt
  • Strokeenhet med personal utbildad för trombolysbehandling finns

För mer information om akut stroke:
 

Visa översikt: Stroke, akut



SYMTOM


Fokal cerebral ischemi p g a tilltäppning av en cerebral artär yttrar sig ofta som fokala neurologiska bortfall.

Exempel på detta kan vara:
 

  • Monopares i extremitet eller hemipares
  • Central facialispares
  • Sensibilitetspåverkan
  • Ögonmotorikstörning
  • Synfältsbortfall
  • Dysfasi
  • Neglekt (uppmärksamhetsstörning)

Dessa bortfall förekommer ofta i kombinationer som ger ledtrådar om vilken del av hjärnan som är drabbad. Framför allt vid påverkan inom vertebrobasilaris-territoriet förekommer även medvetandepåverkan.


 

UTREDNING


Klinisk bedömning
 

  • Anamnes inklusive tidpunkt för insjuknande (om patienten vaknar med nytillkomna symtom räknas insjuknandetidpunkten som senast iakttagna normala situation, d v s före insomnandet), samt kontraindikationer för trombolysbehandling.

  • Somatiskt och neurologiskt status inklusive NIH Strokeskala (NIHSS)

    NIH Strokeskalan är den bedömningsskala av neurologiska bortfall vid stroke som skall användas inför eventuell trombolys. Poängen kan variera mellan 0-42. Högre poäng indikerar sämre funktion (se svensk instruktion exklusive handfunktion på denna PDF alternativt digital version). Sannolikheten för ocklusion av större cerebrala artärer, som kan behöva trombektomi, ökar vid högre NIHSS poäng men lägre NIHSS utesluter dock inte trombektomikrävande kärlavstängningar.

Övrig utredning
 

  • DT alterantivt MR-hjärna (inklusive diffusionsviktade sekvenser (DWI) och T2*-viktade gradient-ekosekvenser)

  • DT-angiografi halskärl och intrakraniella kärl, alternativt MR-angiografi

  • I selekterade fall DT-perfusion hjärna, alternativt MR-perfusion

  • EKG

  • Lab:
    - Hb, LPK, TPK
    - PK, APTT, (ev Trombintid, TT, dTT, eller preparatspecifik Anti-IIa-metod vid behandling med dabigatran (Pradaxa) eller preparatspecifik Anti Faktor Xa test för rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) eller edoxaban (Lixiana))
    - Glukos
    - Na, K, Krea
    - Leverstatus
    - Graviditetstest hos fertila kvinnor
    - Blodgruppering/BAS-test om trombolys ges


INDIKATIONER FÖR REKANALISERANDE BEHANDLING
 

Intravenös trombolys med alteplas (Actilyse), (IVT) är indicierad vid akut ischemisk stroke inom 4,5 timmar från symtomdebut hos patienter utan allvarlig ökad blödningsbenägenhet eller annan kontraindikation. Det finns visst stöd för att tenecteplas (Metalyse) har likvärdig effekt och säkerhetsprofil som alteplase, men i rådande kunskapsläge rekommenderas inte rutinmässig behandling med detta preparat.

Trombektomi på neurointerventionellt centrum, företrädesvis med stent retrievers är indicerad hos patienter med akut ischemisk stroke med påvisad ocklusion av större cerebrala artärer om den endovaskulära behandlingen kan påbörjas inom 6 timmar, alternativt inom 6-24 timmar från symtomdebut om det radiologiskt kan veriferars signifkant räddningsbar vävnad.

(Kommentar: Trombektomi ska inte ersätta intravenös trombolys. Således ska IVT ges om indikation finns för denna behandling oavsett indikation för trombektomi.)

Kärlocklusioner:
 

  • Distala delen av arteria carotis interna och de första segmenten av arteria cerebri media (starkt vetenskapligt stöd)
  • Arteria basilaris (visst vetenskapligt stöd)
  • Proximala arteria cerebri posterior och arteria cerebri anterior (osäkert vetenskapligt stöd)

(Kommentar: Således ska angiografi av halsens och hjärnans kärl, företrädesvis med DT-teknik, starkt övervägas hos patienter med akut ischemisk stroke oberoende av strokesymtomens svårighetsgrad där trombektomi kan bli aktuellt. (Se dock Överväganden gällande kontrastmedel).


Intravenös trombolys och/eller endovaskulär behandling vid ocklusion av arteria basilaris (BA) med risk för svårt handikapp eller död (selekterade fall)

Ocklusion av BA kan förorsaka mycket allvarlig stroke med stor risk för gravt handikapp eller död. Diagnosen misstänks på basen av typisk klinik och bekräftas med angiografi, t ex DT-angiografi, sedan blödning uteslutits med sedvanlig bildteknik.

Randomiserade kontrollerade studier saknas för intravenös trombolys av patienter med poäng > 25 enligt NIH Strokeskalan orsakat av BA-ocklusion, men det finns vetenskapligt stöd för rekommendation om behandling med alteplas även till dessa patienter.

Avgörande för förbättrad prognos är tid till behandling och rekanalisering. Trombektomi uppnår rekanalisering i större utsträckning än intravenös behandling, men fördröjning t ex p g a transport till neurointerventionellt center bör inte exkludera intravenös trombolys inom 4,5-timmarsintervallet.

Den bortre tidsgränsen för behandling med IVT vid ocklusion av BA är omdebatterad, men patienter med bestående svåra bortfallsymtom i mer än 6 timmar har betydligt lägre chans till fördelaktigt utfall trots behandling.


 

KONTRAINDIKATIONER FÖR OCH SPECIELLA ÖVERVÄGANDEN VID REKANALISERANDE BEHANDLING
 

Actilysebehandling vid stroke innebär en ökad risk för allvarliga blödningar och är kontraindicerad när det föreligger en hög risk för denna komplikation. Endovaskulär behandling med trombektomi är ett mekaniskt ingrepp och tillägg av denna behandling till IVT innebär inte någon ökad risk för allvarliga blödningar. Däremot medför kateterledda ingrepp en ökad risk för interventionsrelaterade komplikationer varav en mindre andel kan vara allvarliga. Således är de överväganden som måste göras för Actilysebehandling i huvudsak relaterade till att värdera blödningsrisk och för trombektomin till att väga nyttan mot risken för interventionsrelaterade komplikationer andra än blödningar.


Kontraindikationer och speciella överväganden för IVT med Acitlyse (enligt FASS med kommentarer)
 


  1. Tid sedan symtomdebut

    - Över 4,5 timmar förflutit sedan symtomdebuten av ischemisk stroke eller när tidpunkten för symtomdebuten är okänd och potentiellt överstiger 4,5 timmar. Om insjuknandetiden är okänd räknas tiden för symtomdebut som tiden när patienten senast observerades utan symtom.

    Kommentar till FASS-texten:
    Det finns visst stöd för att selektera patienter med osäker insjuknandetid med MR-teknik (sk DWI-FLAIR mismatch) till IVT, men kunskapsläget är i nuläget för svagt för att rutinmässigt rekommendera behandling av denna patientkategori.


  2. Svårighetsgrad

    - Mindre neurologiska störningar eller symtom som snabbt förbättras före trombolysbehandlingen kunnat påbörjas.

    Kommentar till FASS-texten:
    Värdering enligt NIHSS-skalan rekommenderas innan "mindre neurologisk störning" fastslås. Nytillkommen kognitiv påverkan, afasi eller neglekt, alternativt hemianopsi bör inte värderas som mindre neurologisk störning.


    - Svår stroke vid klinisk bedömning (t ex NIHSS > 25) och/eller enligt DT/MR.

    Kommentar till FASS-texten:
    i. Post hoc-analyser av stora randomiserade studier talar för att även denna grupp av patienter kan ha nytta av behandling.
    ii. Patienter med ocklusion av a. basilaris kan ha NIHSS > 25. Vg se indikationer till revaskulariserande behandling ovan.
    iii. Svår stroke enligt DT bör definieras som infarkttecken med tydlig hypointensitet, särskilt om den omfattar > 1/3 av a. cerebri medias försörjningsområde.


  3. Intrakraniell blödning

    - Tecken på intrakraniell blödning vid DT
    - Misstänkt intrakraniell blödning, subaraknoidalblödning eller tillstånd efter subaraknoidalblödning från aneurysm
    - Tidigare genomgången intrakraniell blödning

    Kommentar till FASS-texten:
    En äldre utläkt traumatiskt betingad intrakraniell blödning (t ex tidigare subduralhematom) utgör normalt sett inte någon kontraindikation. Åskknallshuvudvärk dagarna före insjuknandet kan indikera subaraknoidalblödning och strokesymtom kan orsakas av sekundär vasospasm. Observera att några dagar gammalt intrakraniellt blod kan ha samma attenueringsgrad som hjärnans vävnad på DT.


  4. Blodtryck

    - Systoliskt blodtryck > 185 eller diastoliskt blodtryck > 110 mmHg trots behandling eller om aggressiv behandling krävs för att minska blodtrycket till dessa gränser.

    Kommentar till FASS-texten:
    Vg se "Behandling av blodtryck" nedan


  5. Koagulation

    - Känd blödningsbenägenhet
    - Trombocytopeni < 100 000/mm3
    - Pågående effektiv behandling med perorala antikoagulantia. Enligt FASS kan behandling med alteplas övervägas när dosen eller tiden sedan senaste intag av antikoagulantia gör kvarvarande effekt osannolik. Detta ska bekräftas genom att lämpliga antikoagulantiatester för berörda produkter inte uppvisar någon kliniskt relevant aktivitet på koagulationssystemet.

    Kommentarer till FASS-texten:
    i. Warfarin (Waran): Var i PK-intervallet mellan 1,3 och 1,7 den antikoagulerande aktiviteten ska betecknas som kliniskt relevant är oklart. Viss ökad blödningsrisk kan inte säkert uteslutas i detta intervall och om IVT övervägs bör patienten ha få andra faktorer som ökar blödningsrisken. Överväg trombektomi som ett alternativ.
    ii. NOAK-behandling med trombinhämmare (dabigatran (Pradaxa)) eller selektiva faktor Xa-hämmare (apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) eller edoxaban (Lixiana)): Det saknas konsensus för om APTT kan utesluta kliniskt relevant aktivitet vid NOAK-behandling. Trombintid, TT, dTT eller preparatspecifik Anti-IIa-metod kan värdera relevant effekt av Pradaxa. Anti-faktor Xa-test, specifikt för varje preparat, kan vara av värde vid behandling med Eliquis, Xarelto eller Lixiana. En förutsättning för att kunna utesluta klinskt relevant effekt av NOAK är att preparaten inte intagits de sista 4 timmarna.
    iii. Idarucizumab (Praxbind) reverserar snabbt och effektivt den antikoagulerande effekten av dabigatran (Pradaxa). Det finns inga vetenskapliga data som kan ligga till grund för en risk/nyttavärdering av reverseringsbehandling med Praxbind följt av IVT.


    - Tillförsel av heparin under de föregående 48 timmarna och en tromboplastintid (APTT) som överstiger den övre normalgränsen

    Kommentar till FASS-texten:
    Vid terapeutiska behandlingsdoser av LMWH rekommenderas att intravenös alteplasbehandling avstås. Vid trombosprofylaxdoser (40 mg enoxaparin, 4500 IE tinzaparin, 5000 IE dalteparin) är Xa-hämningen sjunkande vid 3 h efter dosering vid normal njurfunktion och vid 4 h förväntas effekten vara mycket begränsad. Om 12 h eller mer har förflutit efter profylaxdos av LMWH kan därför intravenös trombolys övervägas. Diskussion med koagulationsjour kan vara av värde.


    - Pågående behandling med kombinerade eller speciella trombocytaggregationshämmande läkemedel:

    Kommentar till FASS-text:
    i. Monoterapi med ASA, klopidogrel eller Persantin utgör inte kontraindikation. ASA ökar risken för symtomgivande intrakraniell blödning men fördelaktig risk/nyttabalans föreligger.
    ii.Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel eller tikagrelor: Klart ökad risk för symtomgivande intracerebral blödning. Överväg trombektomi som alternativ.
    iii. Tikagrelor (Brilique): inga publicerade rekommendationer för trombolys. Osäker risk/nyttakvot.
    iv. Prasugrel (Efient): inga publicerade rekommendationer för trombolys. Starkt ökad risk för intracerebral blödning vid behandling av koronarsjukdom hos patienter med tidigare TIA/Stroke. Risken för symtomatisk intracerebral hemorragi vid behandling med alteplas vid stroke bedöms som mycket stor. Alteplas rekommenderas ej.
    v. Glykoprotein IIb/IIIa hämmare: absolut kontraindikation.


    - Signifikant blödningsrelaterad sjukdom, pågående eller under de senaste 6 månaderna

    Kommentar: värdera riskerna för blödningsrecidiv jämte konsekvenser och behandlingsbarhet av blödningsrecidiv vid IVT.

  6. Kramper vid debut av slaganfall

    Kommentar till FASS-texten:
    I amerikanska riktlinjer rekommenderas dock behandling med alteplas (Actilyse) om kramperna är orsakade av ischemisk stroke. Observera att kramprecidiv under pågående alteplasbehandling kan leda till kraftig blodtrycksstegring och därmed ökad blödningsrisk


  7. Blodglukos och diabetes mellitus

    - Patienter med diabetes mellitus som tidigare drabbats av stroke

    Kommentar till FASS-texten:
    Patienter med diabetes mellitus och tidigare genomgången stroke har ingen ökad blödningsbenägenhet, men att nytta-risk-kvoten är mindre fördelaktig bör beaktas.


    - Blodglukos < 2,8 eller > 22,2 mmol/l

    Kommentar till FASS-texten:
    Hypoglykemi kan ge symtom som liknar stroke. Förhöjt blodsocker ökar risken för symtomgivande intrakraniell blödning redan vid blodglukos > 10.


  8. Mindre än 10 dagar sedan

    - Extern hjärtmassage
    - Förlossning
    - Punktion av icke-komprimerbart kärl

    Kommentar till FASS-texten:
    Lumbalpunktion under senaste dygnet bör ses som absolut kontraindikation


  9. Mindre än 3 månader sedan

    - Dokumenterad ulcererande gastrointestinal sjukdom
    - Större operation

    Kommentarer till FASS-texen:
    Om större operation: Diskutera med opererande organspecialist om risker vid intravenös trombolys. Neurokirurgisk operation intrakraniellt eller i spinalkanalen bör ses som absolut kontraindikation.


    - Betydelsefullt trauma
    - Genomgången stroke

  10. Överkänslighet

    - Mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne

  11. Övrigt

    - Bakteriell endokardit
    - Perikardit
    - Akut pankreatit
    - Esofagusvaricer
    - Arteriella aneurysm
    - Arteriella/venösa kärlmissbildningar
    - Tumör med ökad blödningsrisk
    - Allvarlig leversjukdom
    - Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning
    - Genomgången CNS-skada (t ex tumör eller intrakraniell/spinal kirurgi)

Speciella överväganden och kommentarer
 

  • Behandling av barn, ungdomar och äldre
    Enligt FASS är Alteplas (Actilyse) inte avsett för behandling av akut stroke hos barn och ungdomar under 18 år eller för patienter äldre än 80 år.

    Kommentar till FASS-texten: Systematisk genomgång och metaanalys ger ett starkt stöd för att patienter över 80 år har nytta av behandling med alteplas. Blödningsrisken ökar hos äldre patienter och en noggrann värdering av nytta mot risk ska göras.

  • Graviditet och amning
    Erfarenheten av alteplas vid graviditet och amning är mycket begränsad. Djurstudier har visat reproduktionstoxicitet. Vid en akut livshotande sjukdom måste nyttan av behandlingen vägas mot den potentiella risken.

  • Menstruation
    Behandling bör kunna ges under hela menstruationsfasen även om erfarenheten är begränsad. Riskerna verkar begränsa sig till ökad menstruationsblödning, framför allt tidigt i menstruationscykeln. Detta kan kräva blodtransfusion.


Speciella överväganden för endovaskulär behandling med trombektomi

Trombektomi ska inte ersätta intravenös trombolys. Finns indikation för IVT ska detta snarast initieras och om relevant kärlocklusion föreligger följas av trombektomi så snart som möjligt. Föreligger kontraindikation för IVT kan vid relevant kärlocklusion trombektomi som enda behandling övervägas så snart möjligt.
 

  1. Allmäntillstånd

    Starkt nedsatt funktionsnivå innan insjuknandet och/eller multisjuklighet är kontraindikationer för trombektomi

  2. Tid sedan symtomdebut

    • Trombektomi efter mer än 6 timmar från symtomdebut bör övervägas vid:
      • stegvist insjuknande. Således kan patienter som insjuknat med allvarliga bortfallssymtom föregånget av lättare symtom övervägas för behandling även om de lättare bortfallen pågått mer än 6 timmar
      • i tidsfönstret mellan 6 och 24 timmar, vilket oftast innefattar patienter med symtom vid uppvaknandet efter en natts sömn eller vid osäker insjuknandetid (patienter med afasi eller neglekt som ej kan ange när de insjuknat).
      • Vid signifikanta bortfall (NIHSS 6 poäng eller mer) finns starkt vetenskapligt stöd för trombektomibehandling av patienter med ocklusion av a. carotis interna och/eller de första segmenten av a. cerebri media om de uppvisar radiologiska kriterier för signifikant räddningsbar vävnad (se radiologi nedan)

  3. Svårighetsgrad

    • Vid mildare bortfallsymtom (lägre NIHSS poäng) kan endovaskulär behandling övervägas om komplikationsrisken bedöms som låg
    • Uttalade bortfallsymtom (NIHSS mer än 25 poäng) är inte en kontraindikation för trombektomi och indikationen är likvärdig som vid lägre poäng

  4. Radiologi

    • Utbredda tidiga irreversibla infarkttecken (hypointensitet > 1/3 av hemisfär vid DT-hjärna) är en relativt stark kontraindikation för trombektomi.
    • DT-angiografi utan ocklusion av relevant intracerebral artär utgör hinder för trombektomibehandling.
    • Radiologiskt verifierad signifikant räddingsbar vävnad i tidsfönstret mellan 6 och 24 timmar innebär sammanfattningsvis att patienten utöver DT/MR-hjärna och DT/MR-angiografi behöver genomgå DT/MR-perfusion för att fastställa att utöver relvanta kärlocklusioner det föreligger en liten infarktkärna i kombination med större underperfunderade områden som är räddningsbara. För mer detaljerade radiolgiska kriterier hänvisar till relevanta studier.

    Kommentar: Vid distal ocklusion av arteria carotis interna kan DT-angiografi visa en radiologisk bild som ger ett falskt intryck av att ocklusionen är belägen vid carotis bifurkationen på halsen. Detta radiologiska fynd ska inte ses som kontraindikation för trombektomi.


HANDLÄGGNING


1. Prehospitalt

A. Sjukvårdsrådgivning (1177)

  • Använder nationellt beslutstöd med kriterier för strokelarm
B. Primärvård
  • Många patienter söker primärvården vid akuta strokesymtom
  • Primärvård rekommenderas ha fastställda rutiner för initial handläggning och snar kontakt med larmoperatör
C. Larmoperatör (112)
  • Använder digitalt nationellt beslutstöd för kriterier för prioritet 1-larm vid misstanke om stroke
D. Ambulanssjukvård
  • Svensk ambulanssjukvård använder RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System) som stöd vid beslut om prioritet 1-larm vid misstanke om stroke
  • RETTS kompletteras med regionala vårdprogram
  • Utöver handläggning enligt RETTS rekommenderas:
    • telefonkontakt med Akut Strokejour vid närmaste akutsjukhus för beslut och föranmälan om prio 1-strokelarm
    • regionalt beslutad standardiserad neurologisk undersökning som värderar bortfallssymtomens svårighetsgrad

 

2. På sjukhuset

Kommentar: Utöver vakna patienter med nydebuterade fokala bortfallssymtom, som ambulanssjukvården normalt identifierar som misstänkt stroke, måste stroke även övervägas hos patienter som når akutmottagningen med oklar medvetandesänkning

Initial handläggning

 

  • Kontrollera vitala parametrar inklusive puls, BT i båda armarna och syrgassaturation

  • Fastställ misstanken om stroke (akut debut av fokala neurologiska symtom)

  • Överväg stroke vid oklar medvetandesänkning, (exempelvis ocklusion av arteria basilaris)

  • Två venösa infarter. P-glukos akut. Blodprover enligt ovan tas för akut analys. EKG tas akut om misstanke om akut koronart syndrom eller allvarlig arytmi, men kan annars tas efter radiologi och ev IVT-start

  • Skyndsam undersökning av somatiskt och psykiskt status. Observera om tecken till trauma, fr a svårare skalltrauma

  • Neurologisk värdering enligt NIH Strokeskalan (se ovan)

  • Fastställ tidpunkt för insjuknandet eller tidpunkt när patienten senast var utan symtom på stroke

  • Ordinera syrgas vid saturation < 94 %, febernedsättande om temp 37,5 eller högre


Röntgenavdelningen

Röntgenläkares bedömning av DT-hjärna samt DT-angiografi av halsens och hjärnans kärl:
 

  • Utesluter intrakraniell blödning
  • Bedömer förekomst av och utbredning av tidiga infarkttecken
  • Kontrollerar förekomst av eventuella andra förändringar, t ex dense artery sign, gamla infarkter
  • Fastställer om det föreligger ocklusion av större cerebrala artärer, med speciellt fokus på distala a. carotis interna, M1/M2 av a. cerebri media, a. basilaris, A1/A2 av a. cerebri anterior eller P1 av a. cerebri posterior

Överväganden kontrastmedel

  • Värdera risk för Kontrastmedelinducerad njurskada (KMN)
    • Vid hög risk för KMN måste nytta av diagnostik för hjärnskadebegränsande behandling vägas mot risk för KMN.
  • Profylaktisk behandling vid känd överkänslighet mot kontrastmedel (länk Jodkontrastmedel vid röntgenundersökningar)
  • Riktlinjer för patienter med metforminbehandling


    Röntgenavdelning/strokeenhet/intensivvårdsavdelning
     

    Den intravenösa systemiska trombolysbehandlingen kan ges på olika avdelningar beroende på vad som är lämpligt på det lokala sjukhuset. Viktigt är att behandlingen inleds utan onödig fördröjning.

    Vid ocklusion av större cerebrala artärer tas snarast kontakt med Regional Strokejour för beslut om transport till neurointerventionellt centrum för behandling med trombektomi. Vid beslut om transport för trombektomi rekommenderas att eventuell intravenös trombolysbehandling sker under transport för att minimera tidsförlust. Vid allvarligt påverkade vitala parametrar måste åtgärder vidtas innan transport.

    Beslut om trombolysbehandling fattas av läkare med erfarenhet av trombolys vid stroke. Patient och gärna även anhöriga informeras om att behandlingen rekommenderas och samtycke inhämtas. Labprover som tagits akut kontrolleras och därefter ges alteplas (rtPA, Actilyse).
     

    • Läkemedlet bereds enligt FASS och man ger 0,9 mg per kg kroppsvikt, dock högst totalt 90 mg enligt följande:

      - Först ges 10 % av dosen som i.v. bolus, därefter resterande 90 % som i.v. infusion under 60 minuter.

      - Patienten observeras med kontroller av medvetandegrad, neurologiska funktioner, puls, BT, andning, allmäntillstånd var 15:e minut under infusionen, var 30:e minut under följande 6 timmar och därefter varje timme upp till 24 timmar.


    BEHANDLING AV BLODTRYCK VID TROMBOLYSBEHANDLING


    Systoliskt blodtryck > 185, diastoliskt blodtryck > 110 mmHg eller "aggressiv" behandling för att sänka blodtrycket till dessa nivåer, utgör kontraindikationer för behandling med alteplas (Actilyse) vid ischemisk stroke. Blodtrycket rekommenderas ej överskrida dessa nivåer under de första 24 timmarna efter trombolysbehandling.

    Intensifierad behandling av blodtryck över dessa nivåer skall endast ges till patienter där man beslutat om eventuell trombolys, eftersom det finns en association med försämring av patientens neurologiska tillstånd och sänkning av blodtryck i akutskedet.

    Undvik glyceryltrinitrat (t ex Nitroglycerin) på grund av risk för ökat intrakraniellt tryck. Nifedipin (Adalat) skall absolut undvikas på grund av stor risk för abrupt blodtrycksfall. Observera att ACE-hämmare kan orsaka symtomatisk hypotoni, framför allt vid samtidig dehydrering, hyponatremi och hjärtsvikt.
     

    • Blodtryck mäts i båda armar

    • Om blodtrycket ligger över angivna nivåer vid två separata mätningar med 5 minuters mellanrum skall farmakologisk behandling övervägas

    • Värdera alternativa orsaker till blodtryckförhöjningen, såsom smärta, urinretention och oro

    • Om farmakologisk behandling med rimliga doser inte leder till mer än mycket kortvarig blodtryckskontroll är detta att betrakta som en kontraindikation för trombolys


    Parenteral blodtrycksbehandling

    Labetalol alternativt klonidin är två väl beprövade läkemedel för intravenöst bruk vid stroke. De har kort halveringstid, vilket är en stor fördel för titrering av dos för den enskilda patienten.
     

    • Labetalolhydroklorid (Trandate)

      Kontraindikationer:
      - Obstruktiv lungsjukdom
      - Obehandlad hjärtinsufficiens och kardiogen chock
      - AV-block grad II och III, sjuk sinusknuta.
      - Prinzmetals angina
      - Vid perifer vasokonstriktion indikerande låg hjärtminutvolym är behandling med labetalol injektionslösning för att sänka blodtrycket vid akut hjärtinfarkt kontraindicerat

    • Klonidinklorid (Catapresan)

      Kontraindikationer:
      - Svår bradyarytmi orsakad av sjuk sinusknuta eller AV-block grad II–III
      - Hypotension


    A. Systoliskt BT > 230 mmHg eller diastoliskt BT 121-140 mmHg
     

    • Labetalol: 20 mg i.v. under 2 minuter. Dosen kan upprepas eller fördubblas efter 10 minuter. Maxdos 50 mg innan trombolysbehandling och 150 mg under följande dygn.

    • Klonidin: 30-75 mikrogram i.v. under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 mikrogram och per dygn 600 mikrogram.


    B. Systoliskt BT 185-230 mmHg eller diastoliskt BT 110-120 mmHg
     

    • Labetalol: 10 mg i.v. under 1-2 minuter. Dosen kan upprepas eller fördubblas var 10:e till 20:e minut. Maxdos 150 mg/dygn.

    • Klonidin: 30-75 mikrogram i.v. under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 mikrogram och per dygn 600 mikrogram.

      Kommentar: Enligt FASS är det lämpligt att följa blodtrycket under infusionen och 24 timmar därefter. Intravenös antihypertensiv behandling rekommenderas vid efterföljande systoliskt blodtryck > 180 mmHg eller diastoliskt blodtryck > 105 mmHg. Behandling enligt punkt B ovan kan då övervägas.



    UNDERSTÖDJANDE BEHANDLING EFTER TROMBOLYSBEHANDLING


    Tillförsel av trombocythämning eller intravenöst heparin ska undvikas under de första 24 timmarna efter trombolysbehandling.

    Om heparin eller lågmolekylärt heparin krävs för andra indikationer (t ex prevention av djup ventrombos) bör dosen ej överstiga motsvarande heparin 10 000 IE/dag subkutant.


     

    KOMPLIKATIONER TILL TROMBOLYSBEHANDLING


    Blödning

    Den mest fruktade biverkan till alteplas (Actilyse) vid behandling av ischemisk stroke är intracerebral blödning (hemorragi). Blödning förekommer i ökad frekvens jämfört med placebo, men innebär ingen ökad total dödlighet eftersom dödligheten p g a själva infarkten i stället minskar vid trombolysbehandling.

    Om symtomgivande intracerebral hemorragi (SICH) definieras som förekomst av blod vid DT-undersökning, kombinerat med all typ av neurologisk försämring eller död inom 7 dagar, är blödningsfrekvensen cirka 8 %. Denna definition innefattar även patienter med större infarkter med mindre blödningsinslag, där framför allt ödembildning kan vara den primära orsaken till patientens försämring.

    Situationer där blödningsinslaget utgör ett dominerande inslag av infarktområdet eller blödning i annan intracerebral lokal kombinerat med signifikant neurologisk försämring (SICH enligt så kallad SITS-MOST-definition) förekommer hos 2-3 % av alla behandlade patienter.

    Risken för SICH är större vid svåra stroke samt vid högt P-glukos. Viktigt att beakta vid ställningstagande till behandling är tecken till signifikant skalltrauma vid insjuknandet (risk för hjärnkontusion) och anamnes på akut svår huvudvärk några dagar före strokeinsjuknandet (risk för subaraknoidalblödning). Ischemisk stroke orsakad av dissektion primärt uppkommen i extrakraniella karotider eller vertebraler anses inte vara något hinder för behandling med alteplas (Actilyse), medan aortadissektion är en kontraindikation.

    Eliminationen av alteplas från blodbanan sker huvudsakligen genom levern. Halveringstiden i plasma är cirka 5 minuter. Mindre än 10 % av ursprungskoncentrationen i plasma återstår 20 minuter efter avslutad infusion. Elimination från perifer vävnad är dock längre.

    I allmänhet är det inte nödvändigt att ersätta koagulationsfaktorer vid behandling av lindrig blödning i samband med trombolysbehandling.
     

    • Lindrig blödning

      - Extrakraniella blödningar: Blödningar från skadade blodkärl, särskilt hematom efter trauma eller punktionsblödning vid venkanyl är mycket vanliga och fordrar oftast inte mer än lokal kontroll, t ex kompression. Vanligt är även näsblödning, hematuri, blödning i mun och tandkött. Ibland är blödningarna av sådan grad att infusionen måste avslutas och blodtransfusion övervägas.

      - Cerebral infarkt med mindre hemorrhagiskt inslag: Vid uppföljande radiologisk kontroll 22-36 timmar efter alteplase-behandling ses ibland mindre hemorragiska inslag inom infarcerad vävnad. Detta fynd föranleder inte någon åtgärd och är inte kontraindikation för trombocythämning eller venös trombosprofylax med lågmolekylärt heparin.

    • Allvarlig blödning

      - Intrakraniella blödningar: Förvärrade neurologiska symtom, sjunkande medvetandegrad, nytillkommen huvudvärk, kräkningar, samt stigande blodtryck skall väcka misstanke om symtomgivande intrakraniell blödning/hemorrhagisk omvandling av den cerebrala infarkten.

      - Systemiska blödningar: Påverkat allmäntillstånd, sjunkande blodtryck och stigande puls skall väcka misstanke om systemisk blödning.


    Vid misstanke om allvarlig blödning:
     

    • Avbryt omedelbart alteplas (Actilyse)-infusionen

    • Ta urakuta blodprover: Hb, LPK, TPK, PK, APTT, fibrinogen och spara serumrör. Kontrollera blodgrupp

    • Urakut DT-undersökning


    Vid säkerställd allvarlig blödning:
     

    • 0-3 timmar efter avslutad trombolys:
      - Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 10 mg/kg i.v.
      - Ge 2 enheter (eller 10 ml/kg) färskfrusen plasma. Upprepa var 6:e timme under 24 timmar

    • 3-24 timmar efter avslutad trombolys:
      - Ge 2 enheter (eller 10 ml/kg) färskfrusen plasma, vilket upprepas var 6:e timme under 24 timmar

      Kommentar: Frikostighet att diskutera dessa situationer med koagulationsexpertis


    Allergisk reaktion
     

    Överkänslighet/anafylaktoida reaktioner mot alteplas (Actilyse) är ovanliga. Svår anafylaxi är mycket sällsynt. Orolingualt angioödem har rapporterats förekomma i upp till 1,5 %, främst hos patienter som står på ACE-hämmare.
     


    Akut hypotension

    Akut blodtrycksfall i samband med trombolysbehandling av ischemisk stroke är ovanligt. Om det inträffar föreligger ofta bakomliggande hjärtsjukdom. De flesta patienter svarar på höjd fotända samt volymexpansion, men ibland fordras inotrop behandling.


     

    UPPFÖLJNING


    DT-hjärna utförs rutinmässigt cirka 22-36 timmar efter genomförd trombolys för att bedöma eventuell förekomst av intrakraniell blödning.


     

    ICD-10

    Cerebral infarkt I63

     

    Förslag till KVÅ-kod vid i.v. trombolysbehandling: AAL10

    Förslag till KVÅ-kod vid trombektomi: AAL15

    Förslag till läkemedelskod vid i.v. trombolysbehandling: B01AD02 Alteplas


    Referenser


    Svenska riktlinjer; Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2018. 2018-3-11 Länk.

    Emberson, J. et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. The Lancet (2014). Länk

    Diener, H.-C. et al. Treatment of acute ischaemic stroke with thrombolysis or thrombectomy in patients receiving anti-thrombotic treatment. Lancet Neurology 12, 677–688 (2013). Länk

    Campbell, B et al. Endovascular stent thrombectomy: the new standard of care for large vessel ischemic stroke. Lancet Neurology 14, 846-854 (2015). Länk

    Thomalla, G. et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with uknown time of onset. The New England Journal of Medicine 379, 611-622 (2018). Länk

    Baird AE. Paving the way for improved treatment of acute stroke with tenecteplase. The New England Journal of Medicine 378, 1635–1636 (2018). Länk

    Turc G, et al. European Stroke Organisation (ESO)-European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic StrokeEndorsed by Stroke Alliance for Europe (SAFE). European Stroke Journal 26, 6–12 (2019). Länk

    Gå till början av sidan.

    Copyright © 2019, Internetmedicin AB
    ID:2702