Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
fre 23 augusti 2019, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Parkinsons sjukdom, behandlingsmodell

Uppdaterad: 2019-03-05
Docent Filip Bergquist, Neurologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Parkinsons sjukdom? Bli medlem!

Som medlem i Parkinsonförbundet får du träffa personer som befinner sig i samma situation som du. Hos förb...

Ladda ned PDF


BAKGRUND
 

Orsaken till degeneration av dopaminceller är i det enskilda fallet av PS oftast okänd och mycket talar för att det kan finnas olika underliggande orsaker som alla leder fram till en gemensam neuropatologi. Denna patologi karaktäriseras av intracellulära depositioner av felveckat protein, s k Lewy-kroppar och förlust av först dopaminproducerande nervterminaler och senare dopaminproducerande och andra nervceller. Lewy-kroppar består till stor del av felveckat alfasynuklein, ett vanligt synapsrelaterat protein.

Behandling av PS är en specialistangelägenhet. En översiktlig kunskap om behandlingsprinciper är dock viktig för att kunna handlägga patienter med PS i samband med annan sjukdom.

All behandling vid PS är symtomlindrande. Det finns ännu ingen kausal behandling som stoppar eller bromsar nervcellsbortfallet. Behandling skall startas när patienten har bedömts av specialist och om det finns symtom som besvärar patienten. Levodopa är ofta ett bra tidigt behandlingsval eftersom effekten är god och risken för biverkningar är liten i detta skede av sjukdomen. Man eftersträvar behandling med lägsta effektiva dos. För nyinsjuknade patienter kan den optimala dosen variera kraftigt mellan olika personer. Oftast ligger den mellan 150-600 mg levodopa per dag, men i sällsynta fall krävs högre doser.

Är symtomen lindriga kan förstahandsmedlet också utgöras av en MAO-B hämmare eller dopaminagonist. Kombinationer av dessa läkemedel och tillägg av COMT-hämmare kan senare användas för att undvika höga doser levodopa och minska fluktuationer i dopaminhalterna, särskilt hos yngre. För äldre och sköra patienter är levodopa den behandling som tolereras bäst.

När sjukdomen har pågått i 3-7 år har den normala förmågan att lagra dopamin upphört på grund av att inga dopaminterminaler återstår i striatum. Vid levodopabehandling yttrar sig detta först som dosglapp, d v s att läkemedelseffekten hinner avta innan nästa levodopaintag. I detta skede, fluktuationsfasen, kan levodopa, särskilt i höga doser, även orsaka plastiska förändringar i hjärnans funktion, vilket yttrar sig som överrörlighet (hyperkinesier). Den tidigare teorin att levodopa skulle påskynda celldöd har däremot visat sig felaktig, så även om man skall undvika onödigt höga doser finns det inte anledning att avstå från levodopa om patienten har handikappande symtom.

Efter ett antal år med dopaminerg behandling och symtomfluktuationer under dagen kan vissa patienter utveckla ett ”on-off” syndrom där de utan förvarning växlar mellan perioder av överrörlighet och perioder med hypokinesi, tremor, dystonibesvär, gångstörning och balansosäkerhet. Grundprincipen för all behandling är därför att åstadkomma besvärsfrihet men samtidigt undvika långtidskomplikationer som on-off-syndrom.

När symtomfluktuationer är svårkontrollerade trots tätare läkemedelsintag och tilläggsmediciner bör man diskutera avancerad behandling med läkemedelspump eller DBS (deep brain stimulation). En tumregel för att ta upp denna diskussion är 5, 3, 2 – minst fem doser levodopa, minst 3 år med sjukdom och minst 2 timmar besvärande off-tid per dag. Patienten kan då erbjudas bedömning vid specialiserad behandlingskonferens med läkare som har erfarenhet av alla avancerade behandlingar.


 

LÄKEMEDEL
 

1a. Levodopa (kombinerad med perifer dekarboxylashämmare):
 

  • Intestinal gel Duodopa (20 mg/ml levodopa, 5 mg/ml karbidopa) är endast indicerad vid symtomfluktuationer som ej kan kontrolleras med konventionell behandling. Ges som kontinuerlig infusion i intestinal sond.
  • T. Flexilev 5 mg resp 1,25 mg (levodopa+ karbidopa) är en dispergerbar tablett som ska användas endast tillsammans med dosautomaten MyFID. Behandling med denna beredning är endast subventionerad till patienter där fluktuationer är så uttalade att behandling med pump egentligen är indicerad.
  • T. Levocar 100 mg resp 200 mg (levodopa+ karbidopa) depottabletter
  • T. Levodopa/Benserazid 100 mg
  • T. Madopark 100 mg
  • T. Madopark Quick 100 mg (T. Madopark Quick mite 50 mg) är en dispergerbar beredning med snabbare tillslag.
  • Kapsl. Madopark Depot 100 mg levodopa
  • T. Sinemet 12,5/50 resp. 10/100 och 25/100 (decarboxylashämmare/levodopa)

Dispergerbar beredning

Madopark Quick är en dispergerbar tablett som dispergerad i vätska har ett snabbare tillslag än vanliga tabletter (men samma duration). De dispergerbara mikrotabletterna Flexilev (5mg / 1,25mg) kan vara ett alternativ för patienter som behöver små täta doser (inte mer än 100 mg per tillfälle) i fall då infusionsbehandling är olämplig.


Perorala depotberedningar av levodopa

Har mer långsamt insättande effekt och under ideala betingelser (snabb tömning av magsäcken) också längre tids effekt. Biotillgängligheten varierar med aktiviteten i GI-kanalen vilket kan medföra ojämn effekt. Används därför huvudsakligen till natten.


Infusionssystem

Inf. Duodopa (Levodopa för enteral infusion: levodopa 20 mg/ml + karbidopa 5 mg/ml).

Duodopa infunderas till tunntarmen med hjälp av en läkemedelspump genom en gastrostomi (PEG). Härmed uppnås en mer regelbunden tillförsel av levodopa till nervsystemet än vid tablettmedicinering. Vanligen pågår behandlingen under ca 16h per dygn och den startas med en morgonbolus. Systemet spolas med rent vatten en gång per dygn. Enstaka patienter har även nattpump som brukar vara inställd på lägre flöde. Vid akut slutenvårdsbehov måste man verifiera att rätt flöde är inställt.

 

1b. Levodopa (kombinerad med perifer decarboxylashämmare och COMT-hämmare):
 

  • T Stalevo 50 (levodopa 50 mg, karbidopa 12,5 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 75 (levodopa 75 mg, karbidopa 18,75 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 100 (levodopa 100 mg, karbidopa 25 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 125 (levodopa 125 mg, karbidopa 31,25 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 150 (levodopa 150 mg, karbidopa 37,5 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 175 (levodopa 175 mg, karbidopa 43,75 mg, entakapon 200 mg)
  • T Stalevo 200 (levodopa 200 mg, karbidopa 50 mg, entakapon 200 mg)

Observera att entakapon ingår med 200 mg i varje tablett, oavsett mängd levodopa, för att garantera tillräcklig COMT-hämning under dagen. Två tabletter Stalevo 50 är alltså inte detsamma som en tablett Stalevo 100. Tabletterna kan ej delas och entakapon bör ej doseras högre än 2000 mg per dygn (10 doser á 200 mg). Det går bra att kombinera Stalevo med Sinemet och Madopark för att åstadkomma intermediär dosering med exempelvis 175 mg levodopa per dos.


2. Monoaminoxidas (MAO) hämmare:
 

  • Rasagilin (T. Azilect 1 mg)
    Rasagilin är en potent, irreversibel selektiv MAO-B-hämmare som kan ge en ökning av extracellulära nivåer av dopamin i striatum vilket sannolikt medierar dess terapeutiska effekt. Kan ges tillsammans med entakaponinnehållande läkmedel för additiv effekt.

  • Selegilin (T. Eldepryl, T. Selegilin, 5 och 10 mg)
    Förstärker effekten av levodopa cirka 20 procent genom att minska nedbrytningshastigheten av dopamin. Man har emellertid inte kunnat uppmäta någon farmakokinetisk påverkan på levodopa i blodet.

  • Safinamid (T. Xadago 50 och 100 mg)
    Selektiv reversibel MAO-B hämmare. Reversibiliteten är en fördel vid kombinationsbehandling med exempelvis antidepressiva eftersom risken för serotonergt syndrom är lättare att hantera än med de irreversibla preparaten. I den högre dosen kan safinamid även påverka glutamattransmission och spänningsaktiverade natriumkanaler. Betydelsen av detta är oklar.

3. Katekol-O-Metyltransferas (COMT) hämmare:
 

  • Entakapon, (T. Comtess 200 mg)
    Potentierar levodopaeffekten genom att minska nedbrytningshastigheten av levodopa, och leder därmed till ca 30 % högre effekt av samtidiga levodopadoser. Halveringstiden av levodopa förlängs med cirka en halvtimme. Entakapon ingår också i levodopapreparatet Stalevo. Gastrointestinala biverkningar är vanliga.

  • Tolkapon (Tasmar 100 mg)
    Har även central COMT-hämmande effekt. Användningen är begränsad och på grund av risk för leverskador krävs regelbunden provtagning.

  • Opikapon (Ogentys 50 mg)
    Perifer COMT-hämmare som doseras en gång dagligen. Centralt godkänd i EU, men är ännu ej salufört i Sverige.

4. Dopaminagonister:
 

Pramipexol, ropinirol och rotigotin är icke-ergot derivat med relativt likartad effekt.

Apomorfin är den mest effektiva agonisten (i paritet med levodopa), men kan endast ges parenteralt med peninject för att snabbt motverka dosglapp eller med infusionspump.

Kabergolin är långverkande och liksom bromokriptin baserat på ergotmolekylen (dosrelaterad risk för pleurit, kärlspasm och ankelödem). Kabergolin får idag endast förskrivas till de som ej kan tolerera pramipexol eller ropinirol. Patienter som behandlas med kabergolin skall genomgå årlig undersökning p g a risken för hjärtklaffsinsufficiens.

 

5. Antikolinergika:
 

BEHANDLING
 

Behandling skall initieras och följas av läkare med stor erfarenhet av Parkinsons sjukdom.

Behandlingsråd i olika faser av sjukdomen


I. Tidig fas


Målsättning

Att åstadkomma en behandling som så långt möjligt gör patienten symtomfri, men inte provocerar biverkningar eller försämrar långtidsprognosen.


Metod

1. Välj läkemedel efter symtom - profilerad behandling.
 

  • MAO-B hämmare kan prövas vid lindriga symtom.
  • Levodopa är mest effektivt vid hypokinesi.
  • På unga/vitala patienter kan dopaminagonist användas som tidig monoterapi med beaktande av biverkningsrisker. Tillägg av levodopa övervägs om måttlig dos av dopaminagonist ej ger tillfredsställande effekt.
  • Dopaminagonister har ofta bättre effekt mot tonusökningen och mot tremor. De har också en erkänd antidepressiv effekt, men det finns en viktig risk för impulskontrollstörning.
  • Antikolinerga medel bör undvikas i tidig fas p g a biverkningar och dålig effekt.

2. Huvudregeln vid nyinsättning av läkemedel är: "low and slow". Börja med lägsta praktiska dos och öka dosen en gång per vecka.

En praktisk modell kan vara:
 

  • Börja med levodopa 50 mg x 2, öka med 50 mg/vecka till högst 100 mg x 3 p.o.
  • Utvärdera efter 4-8 veckors behandling!
  • 200-450 mg/dag brukar räcka under de första åren.
  • Om hypokinesin reducerats men besvärande tremor kvarstår kan tillägg med agonist övervägas (eventuellt kan levodopadosen då sänkas).
  • Om hypokinesin kvarstår, öka dosen försiktigt eller lägg till MAO-B-hämmare eller agonist.

Svårbehandlade och handikappande skakningar (tremor):
 

  1. Tillägg av effektiv dopaminagonist (full effekt kan dröja månader).
  2. Ev försök med antikolinergika.
  3. Ev intracerebral djupelektrodstimulering (se nedan).

II. Fluktuationsfas

Fluktuationer är inte alltid lätta för patienten att känna igen. Off-fluktuationer rapporteras t ex i början ofta bara som trötthet dagtid. Rörelsemätning med ambulatorisk accelerometri kan underlätta diagnostik och kartläggning. För patienter som känner igen tecken på under- och övermedicinering är dagbok ett alternativ.


Målsättning

Optimering av behandlingen genom rätt val av farmaka och titrering till lägsta effektiva dos för att åstadkomma en jämn läkemedelseffekt och så nära symtomfrihet under så lång tid av dagen som möjligt. En mer frekvent dosering, s k fragmenterad dosering, kan vara till fördel för denna patientgrupp då det kan ge en jämnare plasmakoncentration av levodopa, vilket reducerar motoriska och icke-motoriska fluktuationer. Vid besvärande fluktuationer trots försök att optimera peroral behandling skall man överväga avancerad behandling.


A. Symtomfluktuationer
 

  1. Fördela dygnsdosen på fler tillfällen (var 3-4 tim) eller lägg till MAO-B–hämmare och/eller entakapon till levodopa för att få längre dosduration. Observera att man vid fraktionering ofta behöver höja dygnsdos något och ge högre startdos på morgonen, medan man vid tillägg av enzymhämmare kan behöva sänka levodopados per intag. Beräkning av levodopaekvivalenta doser kan vara av värde (SWEMODIS hemsida).
  2. Lägg till dopaminagonist (Obs insättning "low and slow").
  3. Ge patienten Madopark Quick mite, enstaka tabletter som tilläggsmedicinering vid off-period.
  4. Depot-beredning av levodopa till natten om patienten har svårt att vända sig eller stiga upp ur sängen nattetid (observera att varaktigheten sällan är mer än 4h).
    Alternativt T. Madopark Quick mite vid uppvaknandet om besvärande hypokinesei.
  5. Om oförutsägbara off inträffar dagligen är rescue-behandling med Apomorfinpenna ett alternativ. Injektion med Apo-penna kan också vara ett sätt för anhöriga och vårdpersonal att snabbt kunna hjälpa patienten när denne blivit orörlig.

B. Dystoni

Innebär ihållande, smärtsamma muskelkramper, oftast avgränsade till någon muskelgrupp (ofta ett ben eller skuldran). Uppträder vanligen först vid uppvaknandet eller under natten som tecken till underdos.

Vid dystoni under dagen, pröva tillägg/doshöjning av agonist, ev apomorfin enligt ovan.


C. Överrörlighet (hyperkinesi)

Uppkommer först enbart när levodopakoncentrationen i plasma är som högst (peak-dose dyskinesi) men vid on-off syndrom kan de även uppkomma när levodopahalterna sjunker och de föregår då en off-period (s k bifasisk eller off-dyskinesei). Överrörlighet är dock oftast ett tecken på övermedicinering. En patient som har utvecklat överrörlighet under levodopabehandling kan också bli överrörlig av för höga doser agonister.

En taktik kan vara:
 

  1. Minska dygnsdosen levodopa tills underdossymtom uppkommer
  2. Öka mängden dopaminagonist tills dessa underdossymtom försvinner, alternativt tillägg av COMT-hämmare
  3. Överväg behandling med amantadin (licenspreparat) 100 mg, 50-100 mg 2-3 ggr per dag.

III. Komplikationsfas/framskriden sjukdom

Vid framskriden sjukdom har patienten svårt att gå utan hjälpmedel. Dysautonomi, nedsatt balans och kognitiv påverkan är vanlig. Det är ofta svårt att utan assistans upprätthålla komplicerade medicineringsregimer.


Målsättning

Att åstadkomma jämn behandlingseffekt och rimlig rörlighet under så stor del av dygnet som möjligt, med minsta möjliga biverkningar av läkemedlen. Om patienten besväras av symtomfluktuation som är svår att hantera bör avancerad behandling övervägas. Icke-motoriska symtom utgör ofta ett stort problem och behöver i allmänhet adresseras separat med adekvat behandling mot depression, dysautonomi och nedsatt kognition.


A. Motoriska fluktationer

Principerna är desamma som i fluktuationsfas, men behandlingsalternativen begränsas ofta av sämre tolerans avseende blodtrycksfall, risk för hallucinationer och svårigheter kognitivt hantera täta dosintag.
 

  1. Hyperfragmentering av dygnsdosen levodopa (medicinering upp till varannan timme) kan prövas om det finns förutsättningar. Dosautomat (Flexilev/MyFID kan i enstaka fall möjliggöra täta dosintervall).
  2. Lägsta effektiva levodopados, högsta tolererade agonistdos.
  3. Överväg kontinuerlig infusionsbehandling (intestinal levodopa tolereras ofta bättre än apomorfin), i enstaka fall intermittent behandling med apomorfininjektioner.

B. Ortostatisk hypotension
 

  1. Ökad vätsketillförsel, salt i kosten, ökad fysisk aktivitet
  2. Höjning av sängens huvudända (ökad renin-insöndring)
  3. Elastiska strumpor (har sällan god effekt).
  4. Venopressorfarmaka (intag före uppstigning och före måltid)
    Etilefrin: T. Effortil 5 mg doseras 1-2 x 3
    Midodrin: T. Midodrin Evolan 2,5 mg, 5 mg doseras 2,5-10 mg x 3 (obs blodtryck skall monitoreras vid utprovning för att undvika farligt höga tryck i liggande)
  5. Behandling med mineralkortikoid
    Fludrokortison: T. Florinef 0,1 mg x 1-2
  6. Perifer kolinesterashämmare
    Pyridostigmin: T. Mestinon 30 mg doseras 1-2 tabl x 2-3. Kan höja stående diastoliskt tryck utan att det uppstår höga systoliska tryck i liggande
  7. Behandling med licenspreparat Threo-DOPS (Northera, DOPS) kan övervägas – behandling initieras av neurolog.

C. Illusioner och synhallucinationer

Illusioner som övergår i synhallucination är vanliga symtom som kan utlösas eller aggraveras av dopaminerga läkemedel. Om de är stillsamma behöver de inte nödvändigtvis behandlas men det är klokt att avdramatisera fenomenet så att patienten inte döljer det. Vid besvärande hallucinationer:
 

  1. Minska/sätt ut dopaminagonist eller MAO-B hämmare
  2. Överväg behandling med kolinesterashämmare, rivastigmin eller donepezil.
  3. Överväg behandling med kvetiapin (Quetiapin) 25–50 mg till natten.

D. Akuta hallucinationer, förvirring
 

  1. Uteslut annan somatisk sjukdom, särskilt UVI, anemi, elektrolytstörning.
  2. Sätt ut aggraverande läkemedel (antikolinergika, opioider)
  3. Minska eller utsätt tilläggsmedicinering mot Parkinson (agonister och enzymhämmare)
  4. Reduktion av levodopadoserna
  5. Kvetiapin (Seroquel) 25-50 mg till natten alternativt
  6. Klozapin (Leponex) i låg dos (12,5-25 mg) till natten
    Obs blodkontroller enligt FASS

OBS! Andra "atypiska" neuroleptika skall inte användas vid PS - medför risk för malignt syndrom och försämrar motoriken.


 

BEHANDLINGSSAMMANFATTNING

Tidig fasFluktuationsfasKomplikationsfas/framskriden sjukdom
Levodopa
COMT/MAO-hämmare
alternativt
dopaminagonist





Sjukgymnastik
Arbetsterapi
Levodopa
Fördela dygnsdosen på fler tillfällen, var 3-4 tim
COMT/MAO-hämmare


Dopaminagonist
ev Apomorfinpenna


Överväg remiss för avancerad behandling (DBS, Apomorfinpump, Duodopapump

Sjukgymnastik
Arbetsterapi
Levodopa
Hyperfraktionera dygnsdosen upp till varannan timme eller överväg avancerad behandling.


COMT/MAO-hämmare och dopaminagonist i den mån det tolereras

Sjukgymnastik
Arbetsterapi



Dietist



Rehabilitering

Rehabiliteringsbehovet bör utredas för yngre patienter, speciellt de yrkesverksamma. Specialistinsatser med tätare uppföljning vad det gäller medicinering, sjukgymnastik/arbetsterapi, logoped, psykolog och kuratorsinsatser kan förlänga den yrkesverksamma perioden med åtskilliga år, öka livskvaliteten och minska risken för familjeproblem.


Utredningsbehov

Vid diagnostisk osäkerhet, t ex på grund av dåligt dopaminergt behandlingssvar, överväg ”atypisk parkinsonism”.
 

I enstaka fall kan det vara svårt skilja på uttalad vilotremor och postural tremor som förekommer vid essentiell tremor. Bradykinesi med dekrement av amplitud, frekvens talar entydigt för påverkan på dopaminerg transmission, men i oklara fall kan avbildning av dopaminterminaler med joflupan(I-123) - SPECT, så kallad DaTscan avgöra om det finns dopaminerg neurodegeneration.
 

Länk till PM "Atypisk parkinsonism (Parkinson plus)"




LÄNKAR
 

Parkinsons sjukdom, bakgrund och behandlingsprinciper

Atypisk parkinsonism (Parkinson plus)

Depression vid Parkinsons sjukdom


ICD-10

Parkinsons sjukdom G20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G20 Parkinsons sjukdom

 

Behandlingsrekommendation
 

The Swedish Movement Disorder Society

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:254