Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tor 22 november 2018, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Astma, barn - utredning och behandling

Uppdaterad: 2017-11-27
Överläkare Bill Hesselmar,  /Drottning Silvias barn-och ungdomssjukhus

Granskad av: Professor Jovanna Dahlgren, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Till dig som fått behandling med Novolizer

Novolizer är en modern inhalator som används vid behandling av astma och KOL. Novolizer finns med substanser...

Ladda ned PDF

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Astma är en vanlig kronisk sjukdom som drabbar ca 5-7 % av barnen i 7-års åldern och ca 8-10 % i tonåren. Obstruktiva besvär är också vanliga bland späd- och småbarn. 15-20 % av 1-2 åringar har vid något tillfälle haft ”pip i bröstet”.

Troligen finns det flera undergrupper (fenotyper) av astma, varför behandlingen ser något olika ut i olika åldersgrupper.

 

"Infektionsastma" (episodic or viral wheeze)
 

Med infektionsastma eller "förkylningsastma" menas att barnen har astmabesvär vid förkylningar, men ej annars. De har inga andra tecken på atopi eller allergisk sjukdom. I småbarnsåren är detta den vanligaste astmatypen. Besvären börjar tidigt, före 2 års ålder, och ”växer” vanligen bort före 3-4 års ålder, men kan i vissa fall kvarstå till ca 7 års ålder.

De bakomliggande orsakerna till ”infektionsastma” är ofullständigt kartlagda, men en medfödd flödesbegränsning i luftvägarna (sänkt VmaxFRC) anses vara en bidragande orsak. Flödesbegränsningen beror på att de små luftvägarna lätt kollaberar under utandning, antingen för att luftvägarna i sig är mjuka eller p g a att lungornas elastiska egenskaper inte är tillräckliga för att hålla bronkerna ”utspända” under expirationen. I takt med att barnet växer ”blir bronkerna stabilare” varför tendensen till luftvägsobstruktion i samband med förkylning avtar.
 


"Äkta" eller "vanlig" astma (multiple-trigger wheeze)
 

”Äkta” astma orsakas av inflammation i luftvägarna, ofta med inslag av eosinofila celler. Neutrofil inflammation och blandningar av de två förekommer också. Inflammationen orsakar såväl variabel bronkobstruktion som bronkiell hyperreaktivitet.

”Äkta” astma är den vanligaste astmatypen bland skolbarn och tonåringar, men ses också så hos späd- och småbarn.

Vid ”äkta” astma är det vanligt att barnen också har andra allergiska besvär. I de tidiga tonåren är 80 % allergiskt sensibiliserade, över 50 % har samtidig allergisk rhinokonjunktivit och ca 40 % har eksem.

 

Bronkopulmonell dysplasi
 

Prematurfödda barn som haft bronkopulmonell dysplasi utvecklar ofta hyperreaktiva luftvägar och förkylningsutlöst bronkobstruktivitet under de första levnadsåren. Besvären minskar vanligtvis efter hand, men kvarstår inte sällan som astma i någon form. Vissa utvecklar ”äkta” astma och behandlingen följer då de vanliga riktlinjerna. Andra får en särskild astmatyp (”BPD-astma”) som karaktäriseras av β2-reversibel bronkobstruktion utan andra tecken till atopi, allergi eller luftvägsinflammation. Hos dessa barn förbättras inte lungfunktionen av behandling med inhalationssteroider.

Troligen orsakas den obstruktiva lungfunktionsnedsättningen av strukturella lungskador, inte pågående inflammation. Om behandling är indicerad, t ex
p g a ansträngningsutlösta besvär, får den individualiseras. Tyngdpunkten läggs på bronkdilaterare, medan inhalationssteroidernas roll snarast blir att förhindra nedreglering av β2-receptorn.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

  • Pipande/väsande andning
  • Tung ansträngd andning
  • Natthosta
  • Hosta vid ansträngning
  • Långvarig hosta vid förkylning
  • Nedsatt ork/fysisk prestationsförmåga

Luftvägsinfektion, ansträngning, kall/rå luft, rök och starka dofter, samt allergenexposition är de vanligaste faktorerna som framkallar astmabesvär.

Besvären är ofta episodiska, särskilt vid lätt/måttligt svår sjukdom, men behöver inte vara det annat än vid "infektionsastma", då symtom bara uppstår i samband med luftvägsinfektioner.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Främmande kropp (särskilt småbarn)
  • Vocal Cord Dysfunction (VCD) och annan exercised induced laryngeal obstruction (EILO)
  • Sensorisk hyperreaktivitet
  • Hjärtfel
  • Kärlring och andra kärlanomalier som komprimerar trakea eller bronker.
  • Malaci, stenoser och andra missbildningar av trakea och bronker.
  • Kroniska infektioner i luftvägarna, vid t ex cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist.
  • Postinfektiösa lungskador med obliterativ bronkiolit eller fokalt emfysem som resttillstånd.


UTREDNING
 

  • Diagnosen baseras på sjukhistoria. Enligt Svenska Barnläkarföreningen (BLF) anses astma föreligga vid:
    • 3:e obstruktiva episoden om < 2 år
    • 1:a obstruktiva episoden om < 2 år och andra tecken på allergisk sjukdom, såsom eksem eller födoämnesallergi, föreligger.
    • 1:a obstruktiva episoden om >2 år.

  • På små- och förskolebarn kan ett behandlingsförsök användas för att bekräfta diagnosen.

  • Hos barn äldre än 5-6 år bör diagnosmisstanke bekräftas med objektiva metoder:
    • Reversibel bronkobstruktion efter β2-agonist med ökning av FEV1 ≥ 12 % av predikterat värde.
    • PEF-variabilitet ≥ 13 % (högsta-lägsta/medelvärde).
    • Ökning av FEV1 ≥ 12 % efter insatt steroidbehandling, antingen efter ca 1-2 månader med inhalationssteroid i medel - hög dos (tabell 1), eller efter 2-3 veckors per oral steroidkur i dosen Prednisolon 1,0 mg/kg/dag (max 30-40 mg/dag), med nedtrappning om längre än 2 veckors behandlingstid.

  • I oklara fall, och i fall med normal lungfunktion, kan provokationstester användas för att påvisa bronkiell hyperreaktivitet. Dessa innefattar ansträngnings- och torrluftsprovokation, samt provokation med histamin, metakolin eller mannitol.

  • Allergitest ingår i all astmautredning, antingen med pricktest eller analys av allergenspecifikt IgE. På småbarn yngre än 2-3 år bör också födoämnesallergen ingå i panelen.

  • Lungröntgen – utförs ej rutinmässigt, endast:
    • I oklara fall
    • Vid dåligt behandlingssvar
    • Vid svår astma
    • Vid astma hos barn < 6 månader, samt frikostigt vid astma hos barn < 12 månader.

  • Inflammationsmarkörer är ej obligata vid diagnostik av astma. Utandat kväveoxid (FeNO) kan dock användas i differentialdiagnostiska överväganden, då ett förhöjt värde talar för astma/eosinofil inflammation i luftvägarna. Utgångsvärdet kan också användas i den fortsatta monitoreringen av sjukdomen (se nedan). S-ECP kan till viss del användas på samma sätt, men är mer opraktiskt. Urin- EPX och sputumeosinofili används nästan uteslutande i forskningssammanhang.

  • Andra undersökningar, exempelvis spädbarnsspirometri, bronkoskopi, CT-thorax görs bara i utvalda fall och då framför allt i differentialdiagnostiskt syfte.

Länk till översikt "Spirometri"


 

BEHANDLING
 

Barn 0-5 år
 

1a. Kortvariga, lindriga besvär vid förkylning:

    - β2-agonist (salbutamol) vid behov, helst som inhalation med spray och spacer

1b. Återkommande infektionsutlösta besvär:
    - Periodisk behandling med leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag i cirka 10 dagar, eller inhalationssteroid (flutikason 125 µg alt nebuliserad budesonid 250 µg) x 4 de första 3-4 dagarna, sedan x 2 i ytterligare cirka 7 dagar.

    + β2-agonist (salbutamol) vid symtom

2. Besvär mellan förkylningar, o/e infektionsutlösta besvär > 1 ggr/mån, o/e svåra anfall:
    - Underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg - medelhög dos (tabell 1) eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag.

    + β2-agonist (salbutamol) vid symtom

3. Vid bristande astmakontroll på steg 2:
    - Inhalationssteroid i låg - medelhög dos (tabell 1) + leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag, och/eller långverkande ß2-agonist (salmeterol (50 µg x 2) ≥ 4 år, alt kombinationspreparat Seretide ≥ 4 år i motsvarande doser)

    + β2-agonist (salbutamol) vid symtom

4. Vid bristande astmakontroll på steg 3:
    - Inhalationssteroid i hög dos (tabell 1) + leukotrienantagonist och/eller långverkande ß2-agonist (salmeterol (50 µg x 2) ≥ 4 år, alt kombinationspreparat Seretide ≥ 4 år i motsvarande doser)

    + β2-agonist (salbutamol) vid symtom

Barn från 6 år
 

1. Lindriga o/e sporadiska besvär:


2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, o/e behov av ß2-agonist > 2 ggr/v:
    - Inhalationssteroid i låg - medelhög dos (tabell 1). Vid lindrig astma är leukotrienantagonist (montelukast) 5-10 mg/dag ett alternativ.

    + inhalerad ß2-agonist (salbutamol eller terbutalin) vid symtom

3. Vid bristande astmakontroll på steg 2:
    - Inhalationssteroid i låg - medelhög dos (tabell 1) + långverkande ß2-agonist och/eller leukotrienantagonist

    + inhalerad ß2-agonist (salbutamol eller terbutalin) vid symtom

4. Vid bristande astmakontroll på steg 3:
    - Inhalationssteroid i hög dos (tabell 1) + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist, alternativt från 12 år ciklesonid > 160 µg/dag + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist

    + inhalerad ß2-agonist (salbutamol eller terbutalin) vid symtom

5. Vid bristande astmakontroll på steg 4:
    - Behandlingen individualiseras, men vid denna svårighetsgrad övervägs/provas tilläggsbehandling med anti-IgE (omalizumab) eller allergenreduktion nattetid (Airsonett) vid uttalat allergisk astma, teofyllin i lågdos, azitromycin vid icke-eosinofil inflammation och per orala kortikosteroider vid hyper-eosinofil astma (B-eos > 1.0 och/eller BAL-eos > 25 %).

 

Tabell 1. Jämförbara kortikosteroiddoser vid inhalation

Barn 0-5 årLåg dos (µg/dag)Medelhög dos (µg/dag)Hög dos (µg/dag)
Budesonid pMDI1200400>400
Budesonid nebuliserat5001000
Beklometasondipropionat (HFA2)100200>200
Flutikasonpropionat100200>200

Barn 6-11 år
Budesonid DPI3200400>400
Budesonid neubuliserat5001000>1000
Beklometasondipropionat HFA50 - 100>100 - 200>200
Ciklesonid HFA80>80 - 160>160
Flutikasonpropionat DPI200200 - 400>400
Flutikasonpropionat HFA100 - 200>200 - 500>500
Mometasonfuroat110≥220 - < 440≥440

Barn ≥ 12 år och vuxna
Budesonid DPI3200 - 400>400 - 800>800
Beklometasondipropionat HFA100 - 200>200 - 400>400
Ciklesonid (HFA)80 - 160>160 - 320>320
Flutikasonpropionat DPI100 - 250>250 - 500>500
Flutikasonpropionat HFA100 - 250>250 - 500>500
Mometasonfuroat110 - 220>220 - 440>440
1pMDI = Pressurized Metered Dose inhaler
2HFA = Hydrofluoroalkan
3DPI = Dry Powder Inhalator




UPPFÖLJNING
 

Behandlingsmål
 

  • Inga/minimala symtom dagtid, behov av ß2-agonist ≤ 2 ggr/vecka
  • Inga astmasymtom nattetid
  • Ingen begränsning av fysiska aktiviteter
  • Normal lungfunktion
  • Inga exacerbationer
  • Inga besvärande biverkningar

Monitorering
 

  • Bedömning av astmakontroll, d v s uppnås behandlingsmålen?

  • Graden av astmakontroll skattas med validerade scoringsystem (t ex Asthma Control Test eller gradering enligt BLF - innefattar både medicinering och symtom, eller enligt GINA-guidelines)

  • Bedömning av lungfunktion med flöde-volymkurva eller PEF-mätning

  • Värdering av ev biverkningar, särskilt påverkan på längdtillväxt

  • Inflammationsmarkörer ingår ännu inte som rutin i uppföljningen av barn med astma, men utandad kväveoxid (FeNO) kan ge värdefull tilläggsinformation (se "Utredning " ovan). Ett normalt FeNO-värde hos patient med få symtom och normal lungfunktion talar för god astmakontroll. Förhöjda värden är mer svårtolkade

Återbesök
 

  • Vid diagnos och behandlingsstart behövs tätare återbesök (1-2 månader) för kontroll av behandlingseffekt, inhalationsteknik e t c.

  • Småbarn kan behöva kontrolleras var 3:e månad då förloppet varierar med årstid och infektionstryck. Inte sällan kan underhållsbehandling utsättas under sommaren.

  • Vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling.

  • 1-2 gånger per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling.

  • Minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling.

  • Inom sex veckor efter en akut exacerbation.

ICD-10

Huvudsakligen allergisk astma J45.0
Icke allergisk astma J45.1
Blandad astma J45.8
Astma, ospecificerad J45.9

 

Förtydliganden
 

  • J45.0 Strikt allergisk astma
    T ex astma under pollensäsong eller vid djurkontakt.

  • J45.1 Infektionsastma
    Debut före 2 års ålder, inga besvär mellan förkylningarna. Ingen annan allergi eller sensibilisering. Brukar växa bort i småbarnsåren, men kan ibland kvarstå till ca 7 års ålder.

  • J45.8 Blandad astma hos barn med annan allergisk sjukdom eller sensibilisering.
    Besvär av olika triggerfaktorer, t ex förkylning, ansträngning och allergenexposition.

  • J45.9 Blandad astma hos barn utan annan allergisk sjukdom eller sensibilisering
    Besvär av olika triggerfaktorer, oftast förkylning och ansträngning.

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket



Referenser

Hesselmar B, Gustafsson P, Konradsen J, Wennergren G Astma. I: Hedlin G, Wennergren G, Alm J, red. Allergi och astma hos barn. Studentlitteratur AB, Lund 2014.

Farmakologisk behandling vid astma – Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket, årgång 26, nr. 3, maj 2015.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA), updated 2017. www.ginasthma.org

Socialstyrelsen, nationella riktlinjer 2015, Vård vid astma och KOL. www.socialstyrelsen.se

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:2320