Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 21 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Testosteronbrist (hypogonadism) hos män

Uppdaterad: 2018-08-07
Docent Stefan  Arver, ANOVA - Andrologi-Sexualmedicin-Transmedicin PO Endokrinolog/Njurmedicin/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Testosteron är ett nyckelhormon genom hela mannens liv. Från utvecklingen till pojke under fostertiden till danande och bibehållande av manliga karakteristika under adolescens och vuxenliv.

Testosteron bildas huvudsakligen i testiklarna som ett svar på hormonell stimulering av de hormonproducerande Leydigcellerna. Dessa signaler varierar i styrka under olika faser i livet med olika hög testosteronproduktion som följd. Under fostertiden är testiklarna aktiva redan från 6:e fosterveckan och som mest aktiva under de tre första fostermånaderna och frånsett en kort tid strax efter födseln sker ingen stimulering av testiklarna förrän i puberteten.

Puberteten illustrerar tydligt effekter av testosteron. Musklerna växer till (tydliggörs exempelvis av att axelkonturen blir bredare och att armmusklerna utvecklas) och mängden underhudsfett minskar. Längdtillväxten skjuter fart under en period till följd av ökade testosteron- och tillväxthormonnivåer. Huden påverkas och skäggväxten tar fart liksom annan behåring på kroppen. Samtidigt minskar hårväxten på huvudet, oftast med uttunning ten i tinningregionen (vikar utan hårväxt). De manliga könsorganen växer till och produktionen av spermier och sperma startar. Sexualiteten med könsdrift, sexuell lust och förmåga vaknar. Vissa effekter av testosteron är beroende av kontinuerlig närvaro av testosteron medan andra effekter är irreversibla och kvarstår även om testosteronnivåerna sjunker. Dit hör påverkan på struphuvudet och stämbanden med påföljande sänkning av rösten. Likaså tillväxt och utveckling av genitalia (penis).

Efter puberteten behövs testosteron för att underhålla de testosteronberoende funktionerna under mannens fortsatta liv och utgör en viktig anabol faktor. Testiklarna fortsätter normalt att producera både testosteron och spermier genom hela livet och i motsats till situationen hos kvinnor har män inget förutbestämt klimakterium, dvs period när könskörtlarna upphör att bilda könsceller och könshormon.

 

ETIOLOGI
 

Testosteronbrist kan utvecklas under hela vuxenlivet och beror vanligen på någon sjukdom som påverkar testiklarnas hormonproduktion direkt eller indirekt.

Sjukdomar och kroniska sjukdomstillstånd som kan påverka testosteronproduktionen blir vanligare med stigande ålder, vilket är en av förklaringarna till den ökade förekomsten av testosteronbrist bland äldre. Övervikt är en vanlig orsak till minskade testosteronnivåer oavsett ålder. Friska normalviktiga män utvecklar sällan testosteronbrist även vid hög ålder. Det skall dock påpekas att de allra flesta män bibehåller normala testosteronnivåer genom hela livet. Ca 3-4 % av män över 50 år har nivåer som är låga och förenade med symtom förenliga med lågt testosteron.

Vid nedanstående tillstånd är testosteronbrist vanligare förekommande än i normalbefolkningen:
 

  • Hypofystumör
  • HIV-infektion
  • Moderat-svår KOL
  • Osteoporos/lågenergifrakturer
  • Avancerad njursjukdom
  • Typ 2-diabetes
  • Viss läkemedelsbehandling (glukokortikoider, ketokonazol, opiater)


DIAGNOS
 

Diagnosen testosteronbrist ställs genom att mäta halten testosteron i blodet, som då skall vara låg, samtidigt som man finner symtom förenliga med testosteronbrist. Det räcker således inte med att testosteronnivåerna är lägre än normalt, det måste också föreligga symtom som kan bero på testosteronbrist.

 

UTREDNING
 

På klinisk misstanke om testosteronbrist tas blodprov för analys av:
 

  • S-testosteron
  • S-SHBG (SexHormonBindande Globulin)
  • S-LH
  • Hb
  • S-PSA (särskilt män > 45 år)

Provet tas fastande på morgonen kl 7-10 efter en normal nattvila.

Testosteronnivåerna hos män är normalt 10-30 nmol/L. Behovet av testosteron är dock inte detsamma för alla hormonets effekter. Dessutom varierar testosteronnivåerna, på grund av olika känslighet för hormonet, mellan olika individer. Detta tillsammans med det faktum att testosteron i blod delvis är bundet i ett inaktivt komplex med SHBG gör tolkningen av testosteronnivån något svårare i en del fall. Det finns ingen exakt gräns för vad som är normalt och laboratorie analys av s-testosteron är endast vägledande.

TestosteronkoncentrationTolkning
> 12 nmol/L Sannolikt normalt
8-12 nmol/LGråzon. Kan vara både normalt och brist, beroende på individ.
< 8 nmol/LSannolikt brist. Klara skäl att överväga behandling vid symtom.



Tolkning
 

  • Om testosteron är lågt bör det verifieras med ytterligare ett prov.

  • Om testosteron är lågt och LH är inom normalområdet eller därunder föreligger en sekundär hypogonadism där hypofys och hypothalamus inte svarar med kompensatoriskt ökad stimulering.

  • Vid mycket låga LH- och testosteronnivåer (< 5 nmol/L) finns anledning att komplettera utredningen med mätning av övriga hypofyshormoner (prolaktin, FSH, TSH/T4. Ev även GH/IGF-1 och ACTH/Kortison). I dessa fall kan en MRT av hypofys och hypothalamus vara indicerad för att utesluta förekomst av hypofystumör eller annan process i hypofys/hypothalamus.

  • Om testosteron är lågt och LH högt föreligger en primär hypogonadism. Detta innebär att testiklarna inte förmår att producera tillräckligt med testosteron trots ökad stimulering. Den enskilt vanligaste orsaken till detta är Klinefelters syndrom (förekomst av en övertalig X-kromosom). Detta undersöks med kromosomanalys.

I de flesta fall återspeglar mätning av den totala halten testosteron (fritt, löst bundet till albumin och fast bundet till SHBG) den verkliga tillgången på testosteron i kroppen. I undantagsfall, när nivåerna av SHBG är extremt låga eller höga, kan man dock behöva komplettera bedömningen med att beräkna den biologiskt tillgängliga mängden testosteron (endast fritt och löst bundet). En ny förbättrad formel för beräkning av fritt testosteron som har mycket hög överensstämmelse med mätning av fritt testosteron med jämviktsdialys har publicerats och kommer sannolikt att succesivt bli tillgänglig för rutinbruk och de kommer allt fler observations och interventionsstudier där fritt testosteron på allvar sätts in i ett sammanhang och kan kopplas till kliniska tillstånd och effekter. I huvuddelen av fall är det tillfyllest att ha tillgång till en pålitlig metod för mätning av totaltestosteron och att den använda metoden ingår i kvalitetssäkringsprogram. ELIZA metoder har i huvudsak god tillförlitlighet för mätning av testosteron hos män. Den säkraste metoden bygger på kombination av masspektrometri och vätskekromatografi (MS/LC). Laboratorier kan uppmuntras att bli certifierade av amerikanska CDC som etablerat ett stringent kvalitetskontrollprogram.

Det går även att mäta enbart fritt testosteron med jämviktsdialys, men detta är mycket komplicerat och görs tillförlitligt endast på ett fåtal forskningslaboratorier i världen. En förbättrad formel för uträkning av fritt testosteron är under utvärdering och kan förbättra diagnostiken särskilt för totaltestosteronnivåer inom gråzonsområdet.


 

SYMTOM
 

Symtom och tecken på testosteronbrist beror på när bristen inträtt, hur länge bristen förelegat och hur låga testosteronnivåerna är.

Inträffar störning i hormonpåverkan före puberteten sker ingen virilisering och pubertetsutvecklingen uteblir. Det normala avslutet av längdtillväxten uteblir och extremiteterna fortsätter att växa, vilket förorsakar ändrade kroppsproportioner - enuchoida proportioner.

Hos vuxna män som drabbas av testosteronbrist uppstår ett komplex av symtom (se nedan).


Symtom med stark koppling till hypogonadism
 

  • Utebliven pubertetsutveckling
  • Minskad eller avsaknad av sexuell lust
  • Minskad förekomst av spontana erektioner
  • Brösttillväxt (gynekomasti)
  • Minskad sekundär behåring och minskat behov av rakning
  • Mycket små och krympande testiklar (volym < 5mL)
  • Nedsatt fertilitet
  • Minskad kroppslängd och frakturer vid mindre trauma (osteoporos)
  • Minskad muskelmassa och muskelstyrka
  • Blodvallningar och svettningar

Symtom som kan vara relaterade till hypogonadism
 

  • Minskad energi, motivation, initiativförmåga, ökad aggressivitet (irritabilitet)
  • Nedstämdhet, depression
  • Försämrad koncentrationsförmåga och sämre minne
  • Sömnstörningar, ökat sömnbehov
  • Mild normokrom, normocytär anemi (inom normalområdet för kvinnor)
  • Ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett
  • Minskad arbetskapacitet psykiskt och fysiskt


Klassificering av hypogonadism

Det har visast sig väsentligt att förtydliga klassificering av hypogonadism och skilja på organisk primär (testikel) och organisk sekundär (hypothalam/hypofysär) sjukdom från funktionell primär eller sekundär hypogonadism. I det senare fallen inkluderas hypogonadism orsakat av andra sjukdomar, tillstånd och läkemedelseffekter vilka i många fall är övergående och kan vara kopplade till underliggande sjukdomsmekanismer som leder till sänkta testosteronnivåer. I dessa fall är indikationen för testosteronbehandling inte lika självklar och det kan vara viktigt att hålla sig till behandling där det finns tydlig dokumentation av nytta och risker hos dessa specifika patientkategorier.


 

BEHANDLING
 

Kontraindikationer/försiktighet
 

  • Före insättande av testosteronbehandling skall prostata undersökas med palpation och mätning av PSA-värden, då prostatacancer är en absolut kontraindikation mot behandling.

  • Män med förhöjd risk för prostatacancer ex män som har en bror eller far (förstagrads släkting med prostatacancer) bör monitoreras tätare och åtminstone årligen från 40 års ålder eller enligt lokala rekommendationer.

  • Bröstcancer hos män

  • Höga Hb-värden med EVF > 53% utgör en relativ kontraindikation och bör utredas och behandlas innan testosteronbehandling startas. Kontrollera om patienten har sömnapnésyndrom eller annan orsak till hypoxi.

  • Män med hjärtsvikt bör ha stabil hjärtsviktsbehandling innan testosteronbehandling inleds. I sällsynta fall kan nämligen ökad vätskeretention förekomma vid behandling.

  • Män med kardiovaskulär sjukdom skall behandlas med långsam doseskalering och höga nivåer testosteron skall undvikas.

Behandlingsalternativ
 

Testosteron kan administreras i form av:
 

  • Depåinjektioner
  • Transdermal gel
  • Buccala perparat
  • Nässpray
  • Pelletsimplantat

I Sverige finns för närvarande geler för topikal applikation och depotinjektioner tillgängligt.

Målsättningen med behandling är att uppnå testosteronnivåer i mitten av referensområdet (20 nmol/L) och normalisering av testosteronberoende funktioner.

Vid injektionsbehandling kan nivåerna utvärderas efter tre injektioner, vid transdermal behandling kan kontroll ske en till två veckor efter behandlingsstart. Enklast är att mäta testosteronnivåer 2-4 timmar efter transdermal applikation. Då mäts peak värdet vilket bör vara över 17nmol/L. Vid kontroll av testosteronnivåer vid gelbehandling förekommer stora variationer och mätning ett dygn efter applikation kan nivåerna te sig lägre än före start av behandling. Detta beror på snabb omfördelning av testosteron till perifer vävnad och att den endogena produktionen är supprimerad. För att få en bättre bild av upptag och effekt kan farmakodynamisk effekt kontrolleras t ex genom mätning av LH nivåer vilka skall vara hämmade och Hb värden som normalt stiger vi testosteronbehandling. Dessa mätningar skall i sin tur bedömas utifrån det kliniska respons som erhållits.

I Sverige finns följande preparat registrerade:
 

Depåinjektioner
 

  • Nebido 1000 mg depåinjektion.

    De två första injektionerna ges med 6 veckors mellanrum, därefter är standarddoseringen en injektion var 12:e vecka. Dosjustering görs genom ändring av injektionsintervallet. Vid slutat av doseringintervallet bör S-testosteron ligga mellan 10-17 nmol/L. Vid högre nivåer ökas dointervallet, vid lägre nivåer läggs injektionerna tätare. Intervallet kan variera mellan var 8:e till var 14:vecka.

    Kontrollera testosteronnivåerna före administrering av den fjärde injektionen. Vid fortsatt behandling kan S-testosteron kontrolleras varje till vartannat år.

     

    Transdermala geler

    Transdermala geler appliceras på ren, torr hud på armar, buk, skuldror eller lår. Gelen appliceras på morgonen efter eventuell duschning.

  • Testogel 1 %, 50-100 mg/dag, motsvarande 1-2 doskuddar
  • Tostrex 2 % gel. Startdos: 6 pumpningar gel = 3 g/dag. Dosjustering efter ca 2 veckors behandling.
  • Testim 1 % gel 50-100 mg/dag.
  • Testavan 2 % gel 23-69 mg/dag. Startdos 1 pumpning gel (1,15 g). Dosjustering efter ca 2 veckors behandling

    Buccal behandling för närvarande inte tillgängligt i Sverige.


     

    UPPFÖLJNING
     

    Efter behandlingsstart kontrolleras, utöver testosteronnivåer, PSA, Hb och blodtryck (testosteron har i allmänhet ingen effekt på normotona personers blodtryck, men patienter med tablettbehandlad hypertoni kan behöva gå ner i antihypertensiv dos). Den kliniska effekten utvärderas och ställningstagande till fortsatt terapi görs. Under första året kontrolleras patienten efter 3-6 och 12 månaders behandling. Fortsatta kontroller kan därefter ske årligen. Risken för ökad kardiovaskulär risk vid testosteronbehandling har diskuterats men det finns inget stöd för detta i nyligen genomförda metaanalyser. Ett ställningstagande som även stöds av Europeiska Läkemedelsmyndigheten och amerikanska FDA.

    Hos män med osteoporos bör benmineralstatus följas vartannat år.

     

    ICD-10

    Testikulär hypofunktion E29.1
    Hypopituitarism E23.0

     

    Referenser

    Bhasin, S., et al., Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(6): p. 1995-2010 Länk

    Bawor M, Bami H, Dennis BB et al Testosterone suppression in opioid users: a systematic review and meta-analysis Drug Alcohol Depend. 2015;149:1-9. Länk

    Kapoor, D., et al. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol, 2006. 154(6): p. 899-906. Länk

    Reid IR. Serum testosterone levels durin chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med. 1987;106(4):639-640. Länk

    Wu FC, Tajar A, Pye SR et al Hypothatlamic -pituitary -testicular axis disruption in in older men are differently linked to age and modifiable risk factors:The European Male Aging Stuidy. J Clin Endocrinol and Metab 2008;93 2737-2745. Länk

    Wu FC & von Eckardstein A. Androgens and coronary artery disease. Endocr Rev 2003 24 183-217.Länk

    Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GRet al. Effects of Testosterone Treatment in Older Men. N Engl J Med 2016;374:611-24. Länk

    Zakharov MN, Bhasin S, Travison TG et al. A multi-step, dynamic allosteric model of testosterone's binding to sex hormone binding globulin. Mol Cell Endocrinol. 2015;399:190-200. Länk

    Zitzmann, M., S. Faber, and E. Nieschlag. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(11): p. 4335-43. Länk

    EAU guidelines Hypogonadism

    Gå till början av sidan.

    Copyright © 2018, Internetmedicin AB
    ID:2306