Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 20 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Narkotikaberoende, diagnostik och behandling

Uppdaterad: 2018-04-30
Professor Johan Franck, Klinisk neurovetenskap/Karolinska Institutet

Granskad av: Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

All icke-medicinsk användning av narkotikaklassade preparat är förbjuden i Sverige. Det är även förbjudet att köpa, inneha, sälja, byta, ge bort eller låna ut. Odling, framställning, förpackning, transport eller förvaring är också olagligt.

Användning av narkotika utgör en riskfaktor för blodsmitta (vid intravenös användning), våld, kriminalitet, självmord och tidig död.

Riskfaktorer för narkotikaberoende är både sociala (svagt socialt nätverk, fattigdom, kriminalitet) och genetiska.


 

DEFINITIONER

Missbruk

Missbruk av narkotika är en term som har olika betydelse:

  • I juridiska sammanhang betecknas all användning som missbruk (juridiskt språkbruk; i exempelvis Socialtjänstlagen används termen men den saknar definition).

  • Inom socialtjänsten betecknas vanligen all användning av narkotika som missbruk oavsett om man har utvecklat beroende eller ej. Med tungt missbruk avses antingen (så gott som) dagligt intag av narkotika eller att intravenöst intag förekommit vid minst ett tillfälle senaste året.

  • Termen missbruk bör undvikas inom hälso- och sjukvården eftersom den saknar definition och kan ses som stigmatiserande. Använd hellre termerna riskbruk/skadligt bruk/beroende, alternativt användning eller bruk. I undantagsfall kan det av språkliga skäl trots allt vara motiverat att använda missbruk om alternativen blir språkligt otympliga.

     

    Skadligt bruk

    Medicinsk term som avser upprepad användning det senaste året som framkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser enligt vissa uppställda kriterier (psykiatrisk definition enligt DSM-5 och ICD-10).


    Beroende

    Enligt ICD-10 menas "en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där substansen får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden som tidigare haft större betydelse".

    För att ställa diagnosen krävs att minst tre av följande sex kriterier är uppfyllda under det senaste året:
     

    • Ett starkt behov (sug) eller tvång att inta substansen
    • Svårigheter att kontrollera konsumtionen (kontrollförlust)
    • Förekomst av karakteristiska abstinenssymtom
    • Toleransökning
    • Tilltagande ointresse för andra saker än att inta substansen
    • Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador

    I DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5:e upplagan; American Psychiatric Association, 2013) har de tidigare diagnoserna missbruk respektive beroende förts samman i diagnosen substance use disorder (sv: substanssyndrom). Denna diagnos är definierad som ett kontinuum, där svårighetsgraden spänner från lätt till svår. Varje substans kategoriseras i en egen diagnos (förutom koffein som inte kan diagnosticeras i ett substanssyndrom). Mild svårighetsgrad fordrar att två eller tre kriterier (av totalt 11) har uppfyllts. Ett nytt kriterium - sug - har tillkommit, och ett kriterium - problem med rättsväsendet - har utgått eftersom kulturella och juridiska skillnader mellan länder gör det svårt att definiera detta kriterium. ICD (=WHO:s kriterier) använder tillsvidare diagnoserna skadligt bruk och beroende men bedöms på sikt harmonisera kriterierna med DSM.

     

    Återfall

    Återfall är en term som definieras i relation till patientens tillstånd före behandling och patientens individuella behandlingsmål. I princip är ett återfall en återgång till det konsumtionsbeteende som motiverade behandlingen.


     

    DIAGNOSTIK OCH UTREDNING
     

    All utredning av narkotikaberoende måste innefatta övervakade urinprov. Utan övervakning blir urinprov meningslösa eftersom kvaliteten i provsvaren inte kan garanteras. Även om en patient medger intag av en substans kan denne välja att dölja att flera olika preparat intagits. Om övervakade urinprov inte är möjliga att genomföra kan utandningsprov eller munvätskeprov vara ett alternativ.

    Icke-övervakade urinprov har mycket begränsat informationsvärde!

    Utöver sedvanlig anamnes kan man använda sig av screeningformuläret DUDIT (Drug Use Disorder Identification Test).

    De narkotikaanalyser som brukar räknas till standardbatteriet vid screening är:
     

    • morfinliknande alkaloider (opioider)
    • buprenorfin
    • dextropropoxifen (dock alltmer sällsynt substans)
    • centralstimulerande aminer (amfetamin, metamfetamin)
    • kokain (kokainmetaboliten bensoylecgonin)
    • tetrahydrocannabinol (THC)
    • bensodiazepiner

    Under senare år har hundratals nya narkotiska substanser blivit tillgängliga på den illegala marknaden och screeningmetoder för många av dessa är under utveckling, främst genom masspektrometri. Exempel på substanser där det förekommer nya derivat varje år är syntetiska cannabinoider (”spice”), fenetylaminer, katinoner, opioider, tryptaminer, benzodiazepinderivat, arylalkylaminer samt flera substanser som inte går att hänföra till lätt igenkännbara kemiska grupper. Det totala antalet substanser som (2016) monitoreras av EMCDDA är fler än 450. Hälften av dessa har rapporterats under de senaste tre åren. Även i Sverige har hundratals olika substanser upptäckts i analyser av ackrediterade laboratorier.

    Observera att vissa narkotikaklassade centralstimulerande läkemedel inte ger utslag i den vanliga (immunbaserade) screeninganalysen för centralstimulerande aminer. Detsamma gäller för ecstasy och flera andra derivat av amfetamin (s k partydroger). I sådana fall måste särskild frågeställning ges till laboratoriet som då kan gå vidare med masspektrometri. Särskilda analyser kan behöva beställas för GHB, LSD och ett antal andra mindre vanligt förekommande preparat.

    Observera att screeninganalysen för morfinliknande alkaloider ej avslöjar intag av dextropropoxifen (samtliga farmaceutiska specialiteter avregistrerade i Sverige) eller buprenorfin (Temgesic, Subutex, Suboxone, Espranor, Norspan m fl). Intag av dessa substanser detekteras endast om särskild analys beställs av dextropropoxifen respektive buprenorfin.

    Observera att ett positivt urinprov endast talar om att intag förekommit - ej när eller i vilken omfattning.

    Den tid som urinprovet förblir positivt efter ett enstaka intag kan grovt sammanfattas enligt nedan, beroende på såväl dos som andra faktorer:

    Amfetamin2-6 dagar
    Kokain1-4 dagar
    Cannabis7-14 dagar (upp till flera månader efter långvarigt intag)
    Heroin2-4 dagar
    Bensodiazepiner2-7 dagar (upp till flera veckor efter höga doser av diazepam)


    Eliminationstiden kan variera kraftigt mellan individer. Efter en längre tids intag förekommer det ibland att exempelvis amfetamin detekteras under längre tid än ovan, trots att inget drogintag förekommit.

    Cannabis är till följd av sin fettlöslighet mycket långlivat i kroppen och efter ett långvarigt intag kan urinen innehålla THC upp till ett halvår. För THC finns möjligheten att begära en kvantitativ analys som ställs i relation till U-kreatinin. Man kan därmed få en viss uppfattning om eliminationshastigheten. En plötslig stegring av U-THC kan då tyda på ett nytt intag.


     

    STATUSTECKEN OCH SYMTOM
     

    Akut narkotikapåverkan

    Centralstimulantia
     

    • Förhöjd grundstämning (hypomani)
    • Motorisk oro
    • Agitation och/eller aggressivitet
    • Vidgade pupiller
    • Förhöjt blodtryck
    • Minskad aptit
    • Minskat sömnbehov

    Höga doser kan ge huvudvärk, feber, svettningar, yrsel och i extrema fall cirkulationskollaps. Vid intravenös användning ses färska stickmärken i armveck, armar, hals, underben, fotrygg, handrygg eller genitalier.


    Hallucinogener (inkl ecstasy)
     

    • Allmänna psykostecken (vanföreställningar, tankestörning, irrationellt beteende)
    • Förstorade pupiller

    Cannabis (inkl syntetiska cannabinoider som bl a går under namnet ”spice”)
     

    • Sedation
    • Kognitiv hämning
    • Hysteriskt skratt
    • Rödögdhet
    • Takykardi
    • Muntorrhet
    • Hjärtinfarkt (finns beskrivet efter intag av ”spice”)

    Opioider
     

    • Sedation, vid höga doser andningspåverkan och medvetslöshet
    • Små pupiller
    • Höga doser kan förorsaka rörelsemönster som vid alkoholpåverkan (sitter ihopsjunken eller ligger)
    • Stickmärken vid intravenöst intag

    Allmänna tecken på långvarig användning (några exempel)
     

    Centralstimulantia

    • Rastlöshet
    • Misstänksamhet, i vissa fall uttalade vanföreställningar av förföljelsekaraktär (”nojjor”)
    • Ångest och depression
    • Svajig gång
    • Stirrande blick
    • Tics i ansikts- och halsmuskulatur, ibland kroppstics. Typiskt är att patienten spänner tuggmusklerna, slickar sig runt läpparna, ideligen petar i näsan och ansiktet
    • Punding (Komplexa, långvariga, meningslösa och stereotypa beteenden - exempelvis meningslös sortering av saker, isärplockning av sammansatta föremål e t c. Om beteendet avbryts kan personen bli omotiverat rasande och utagerande).
    • Infektioner (till följd av intravenöst intag)
    • Stickmärken (se ovan), ibland med flebiter
    • Nasalt intag (oftast kokain) kan leda till rinnande näsa, skada på nässeptum och eksem runt näsborrarna
    • Undernäring

    Cannabis
    • Försämrat korttidsminne
    • Försämrat logiskt tänkande, oförmåga att planera
    • Passivitet (amotivationssyndrom). Uppfattas av omgivningen ibland som långsamt personlighetsförändrade

    Opiater
    • Infektioner (till följd av intravenöst intag, t ex HIV, hepatit m m)
    • Försämrad tandhälsa

    Hallucinogener (inkl ecstacy)
    • Ångest och depression
    • Psykostecken
    • Återtrippar (”flashbacks”), ofta obehagliga


    OMHÄNDERTAGANDE
     

    Vem gör vad kring den narkotikaberoende patienten?
     

    Grundregeln är att narkotikaberoende är specialistfall, främst beroende på att det ofta finns annan samtidig psykisk störning, samt att utredning och uppföljning förutsätter övervakad provtagning.
     

    • Primärvården och företagshälsovården kan spela en viktig roll för tidig upptäckt. Enklare fall av läkemedelsberoende (analgetika, anxiolytika, sömnmedel) kan ibland handläggas i denna vårdform

    • Socialtjänsten och beroendevården skall erbjuda ett integrerat lokalt omhändertagande för personer med narkotikaproblem

    • Allmänpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret för insatserna till personer med allvarlig psykisk sjukdom som även har ett substansberoende. Exempel är psykossjukdomar, bipolär affektiv sjukdom och självskadebeteende.

    • Kommunerna och landstinget har ansvar för det förebyggande arbetet

    När kan jag remittera till den specialiserade beroendevården?

    • I normalfallet alltid vid användning av narkotika


    BEHANDLING
     

    Narkotikaberoende är en kronisk recidiverande sjukdom som i vissa fall fordrar livsvarig behandling och rehabiliterande insatser. Faktorer som försämrar prognosen för narkotikafrihet är:
     

    • Användning av flera droger
    • Neuropsykiatriska funktionshinder (ADHD, autismspektrumsyndrom)
    • Personlighetssyndrom, särskilt av antisocial typ
    • Psykisk sjukdom (psykossjukdom, bipolär affektiv sjukdom)
    • Hemlöshet
    • Arbetslöshet
    • Kriminell livsstil


    Behandling vid abstinens
     

    Se översikt: Abstinens vid narkotikamissbruk

    Psykosocial behandling

    De flesta vetenskapliga utvärderingar som visat en effekt av psykosocial behandling vid opioidberoende har gjorts med metadonbehandling som grund. Utan samtidig medicinsk underhållsbehandling minskar kvarstannande i behandling så mycket att psykosocial behandling ofta blir svår eller omöjlig att genomföra.

    Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att kognitiv beteendeterapi ökar kvarstannande i behandling. Det finns även stöd för att psykosocial behandling (utan läkemedel) kan minska risken för återfall till både centralstimulantia och opioider, men effekterna är små.

     

    Läkemedel vid opiatberoende

    Metadon är en opioidreceptor-agonist som introducerades för underhållsbehandling av opioidberoende i början av 1960-talet. Den används över hela världen och har i vetenskapliga utvärderingar visats kraftigt minska överdödligheten för personer med opioidberoende, samt minska användningen av illegala opioider.

    Metadonbehandling kan i många fall vara livslång, och beroende på individens förutsättningar kan sådan behandling kombineras med en långt gången rehabilitering, t ex till ett aktivt yrkesliv. Svenska metadonprogram regleras av SOSF 2004:8 (M) och behandlingen får endast ges vid sjukvårdsinrättning som är särskilt inrättad för beroendevård.

    Buprenorfin (Subutex) är en partiell opioidreceptor-agonist som används på samma indikation som metadon. Buprenorfin har vissa fördelar, bl a är riskerna vid överdosering mindre än för metadon. En kombination av buprenorfin och naloxon (Suboxone) anses minska risken för intravenös användning av läkemedlet eftersom naloxon blockerar de omedelbara effekterna av buprenorfin vid intravenös tillförsel. Detta kombinationspreparat bör därför användas som förstahandsmedel.

    Fler personer med opioidberoende fortsätter behandling med metadon än med buprenorfin, samtidigt som det är känt att buprenorfin har vissa fördelar från säkerhetssynpunkt. På kort sikt är de båda preparatens kostnadseffektivitet likartad.

     

    Läkemedel vid centralstimulantiaberoende

    Det finns inte något läkemedel registrerat specifikt för behandling av centralstimulantiaberoende. Naltrexon (Naltrexon) är en opioidreceptor-antagonist som minskar risken för återfall i amfetaminberoende. Många patienter med amfetaminberoende har neuropsykiatriska funktionshinder (t ex ADHD) som i vissa fall kan behandlas med metylfenidat (Concerta, Ritalin, Equasym) eller andra centralstimulerande läkemedel (Attentin, Elvanse, Metamina). Detta är ett område under utveckling och fordrar ett högspecialiserat omhändertagande.

     

    Brukarorganisationer

    Brukarorganisationerna gör mycket viktiga insatser för att hjälpa människor med skadligt bruk och beroende (www.nasverige.org, www.convictus.org, www.kris.se, www.rfhl.se, www.aa.se).


    Behandlingsmål

    Målet för behandlingen är individuellt och bygger på patientens motivation. Narkotikafrihet bör alltid uppmuntras. Målet kan förändras under behandlingen och patientens motivation kan påverkas genom specifik samtalsmetodik ("Motiverande samtal").

     

    Tvångsvård (LPT, LVM)

    Tvångsvård av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lagen om vård av missbrukare (LVM; 1988:870) i vissa fall, samt av Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT; 1991:1128) i andra.

    LPT kan bli aktuell i samband med akut narkotikapåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enligt med denna lag är uppfyllda. Det förekommer ibland ett missförstånd att LPT inte skulle vara tillämplig då patienten är narkotikapåverkad. Avgörande för beslutet om intagning skall basera sig på förekomsten av allvarlig psykisk störning (§3, LPT). Narkotikapåverkan kan betraktas som orsaken till den aktuella allvarliga psykiska störningen (exempelvis amfetaminutlöst psykos).

    LVM är en lag som reglerar vård av "missbrukare" som till följd av ett fortgående "missbruk" dels är i behov av vård; dels till följd av "missbruket" utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

    Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en drogfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling. Lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Även om tvångsvårdens långsiktiga effekt för personer med substansberoende är ifrågasatt kan ett akut omhändertagande vara livräddande. Det är socialtjänsten - inte hälso- och sjukvården - som beslutar om vård enligt LVM.


     

    ICD-10

    Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater F11
    Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis F12
    Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika F13
    Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain F14
    Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F19

     

    Referenser

    Agerberg M. (2003) Kidnappad hjärna. Studentlitteratur, Stockholm.

    Berglund M, Thelander S, Öjehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - en evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport 2001. www.sbu.se

    Franck J, Nylander I (red.) Beroendemedicin (2015). Studentlitteratur, Lund.

    Jayaram-Lindström N., Beck O., Hammarberg A. & Franck J. (2008) Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: A randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2008 Sep. Länk

    Johansson K, Wirbing P (2001) Lev gott - med eller utan alkohol. Wahlström & Widstrand 2001, ISBN 91-46-18044-3.

    Johansson K och Wirbing P (1999, andra upplaga i maj 2005). Riskbruk och missbruk. Alkohol-Läkemedel-Narkotika. Uppmärksamma, motivera och behandla inom primärvård, socialtjänst och psykiatri. Natur och Kultur.

    Hermansson U (2005) Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning www.can.se

    Mossberg D m fl (2005) Kurs i beroendelära för läkarlinjen. www.beroendemedicin.se

    Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende – Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2017. Länk

    Ortiz L, Wirbing P (2017) Återfallsprevention utifrån KBT och MI : vid problem med alkohol och narkotika. Studentlitteratur, Lund.

    Sandahl C, Birgerson E, Armelius B-Å, Fridell M, Segraeus V (1998) Bedömingsinstrument inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse (SIS). www.stat-inst.se

    Vetenskap & Praxis 3-4 (2009), Brittisk rapport jämför metadon och buprenorfin. SBU

     

    Gå till början av sidan.

    Copyright © 2018, Internetmedicin AB
    ID:2260