Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 15 oktober 2019, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Hypertoni, sekundär

Uppdaterad: 2019-10-10
Professor emeritus Ove K. Andersson, Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Blodtrycket

En av fem svenskar har högt blodtryck. I åldersgruppen 65 – 85 år har nästan hälften högt blodtryck. Många ä...

Ladda ned PDF




BAKGRUND/DEFINITION
 

Hypertoni eller högt blodtryck förekommer i 10-15 % av den vuxna befolkningen och av dessa har 5-10 % sekundära hypertoniformer d v s sjukdom i njurar, binjurar (1,2) eller andra organ som orsakar blodtrycksförhöjningen. Denna sjukdom kan ofta kureras varefter blodtrycket normaliseras helt eller delvis. Sekundära hypertoniformer misstänks vanligen när behandling för högt blodtryck misslyckas. Den vanligaste orsaken till sekundär hypertoni är diabetes vilket behandlas på annan plats. Se översikt hypertoni vid diabetes.

Hypertoni av primär eller sekundär typ innebär en ökad risk för ateroskleros och hjärt-kärlkomplikationer. De traditionella riskfaktorerna (blodtryck, lipider, rökning), liksom diabetes, samverkar till en total riskprofil för kardiovaskulär sjukdom. Komplikationsrisken vid alla hypertoniformer ökar beroende på blodtryckets svårighetsgrad, förekomst av andra riskfaktorer samt vid tecken på befintlig målorganskada såsom kardiell vänsterkammarhypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar (fundus hypertonikus) (3,4).

Högt blodtryck definieras som blodtrycksnivåer efter upprepade undersökningar:

Definitioner/svårighetsgradBlodtryck
Grad 1 / Mild hypertoni140-159/90-99 mmHg
Grad 2 / Moderat hypertoni160-179/100/109 mmHg
Grad 3 / Svår hypertoni180/110 mmHg
Äldre (> 80 år)160/90 mmHg
Isolerad systolisk hypertoniSBP > 140 och DBP < 90 mmHg
Hemblodtryck> 130/80 mmHg (24-tim genomsnitt)
Vid diabetes> 140/80 mmHg



Behandlingskrävande hypertoni: blodtryck överstigande ovanstående gränsvärden om det föreligger tecken till organskada (se ovan) eller samtidiga riskfaktor/er. Vid primär hypertoni grundas behandlingsindikationen på den totala kardiovaskulära risken enligt det s k HeartScore-programmet:
 

Visa Score program




HANDLÄGGNING
 

Moderna behandlingsrekommendationer är grundade på evidens från randomiserade kliniska behandlingsstudier (5,6).


Grad 1/Mild hypertoni

Yngre patienter (< 65 år) med mild hypertoni (140-159/90-99 mmHg) och etablerad aterosklerotisk sjukdom och/eller hypertensiv organskada erhåller behandling med läkemedel omedelbart efter diagnos (7). Samtidigt med utredning och behandlingsstart inleds instruktioner för livsstilsintervention. Vid mild hypertoni (140-159/90-99 mmHg) utan organskada eller befintliga aterosklerotiska komplikationer rekommenderas initialt (3-6 mån) livsstilsintervention snarare än farmakologisk terapi. Patienter erbjuds dock behandling vid förekomst av flera riskfaktorer efter skattning av total risk enligt SCORE-diagrammet.


Grad 2-3/moderat-svår hypertoni

Patienter med svårare hypertoniformer (160-179/100-109 mmHg) eller > 180/110 mmHg) skall omedelbart erhålla farmakologisk behandling (8,9). Uppföljning inom några dagar eller veckor beroende på svårighetsgrad. Svår hypertoni remitteras ofta till sjukhus.


Äldre patienter

Äldre patienter (> 65) erhåller farmakologisk behandling vid systoliskt blodtryck > 160 mmHg (10). Biologiskt yngre och vitala patienter bör instrueras till livsstilsanpassning och farmakologisk behandling ungefär som de yngre.

Äldre patienter (> 80 år) rekommenderas farmakologisk behandling vid systolisk blodtrycksnivå överstigande 160 mmHg (11-12). Bland de äldre patienterna finns särskilt många med befintlig hjärtkärlsjukdom, som behöver blodtrycksbehandling för symtomlindring (angina pectoris, hjärtsvikt). Bland dessa är systolisk hypertoni särskilt vanlig och utgör ofta behandlingsproblem (se nedan).


Sekundär hypertoni

Vid sekundära hypertoniformer brukar blodtrycket vara högt (grad 2-3) och svarar oftast dåligt på inledande behandling. Utredning och intervention riktas efter inledande farmakologisk behandling mot patofysiologisk orsak, som i många fall kan åtgärdas. Patienterna följs upp kontinuerligt under farmakologiska försök till blodtryckskontroll. Remisssfall!


 

ORSAKER
 

De vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni är:
 

  • Diabetes mellitus
  • Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos)
  • Renoparenchymal sjukdom (diabetesnefropati eller nefriter)
  • Hyperaldosteronism (primär eller sekundär)
  • Feochromocytom (är ytterst ovanligt)
  • Endokrina hypertoniformer ex Mb Cushing eller akromegali (sällsynt)
  • P-piller
  • Graviditetshypertoni

Sekundär hypteroni kan också misstänkas på kliniska grunder vid:
 

  • Terapisvikt (svarar obetydligt på insatt behandling)
  • Svår hypertoni, särskilt bland yngre patienter
  • Försämrad blodtryckskontroll hos tidigare välkontrollerad patient
Visa översikt: Diabetesnefropati

Visa översikt: Feokromocytom

Visa översikt: Cushings syndrom



SYMTOM
 

  • Oftast helt asymtomatiskt tillstånd
  • Trötthet, huvudvärk, ödem kan förekomma
  • Patienternas tillstånd upptäcks ofta av slump eller p g a symtom hänförbara till den utlösande sjukdomen
  • Inte sällan söker patienter p g a av hypertensiva komplikationer
  • Patienten kan också inkomma i svåra kardiovaskulära tillstånd


KLINISKA FYND
 

I tidigaste skede och bland yngre patienter med måttlig blodtrycksförhöjning ringa statusfynd.

Vid svårare former olika tecken till målorganskada:

  1. Hjärta:
    Arytmier, hypertrofi (EKG), angina pectoris, tecken till hjärtsvikt. Takykardi vid abstinens och hypertyreos.

  2. Kärl:
    Bortfall av pulsar, ischemitecken perifert
    Bukauskultation: blåsljud vid njurartärstenos

  3. Buk:
    Stora njurar vid polycystisk njursjukdom. Blåsljud vid njurartärstenos.

  4. Ögonbottnar:
    Breddökad reflexstrimma (FH1), korsningsfenomen (FH2), blödning - exsudat - papillödem (FH3-4; se malign hypertoni, länk nedan)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Primär hypertoni
  • Smärttillstånd
  • Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus - läkarskräck
    (Vid de flesta läkarkonsultationer för andra orsaker har patienterna förhöjt blodtryck)
  • Nedsatt compliance
  • Aortakoarktation


UTREDNING/PROVTAGNING
 

Vid basutredningen av all hypertoni (se Primär hypertoni, länk nedan) väcks vanligen (80 %) misstanken om sekundär hypertoniform.

I basutrednigen ingår:
 

  • Längd, vikt
  • Midja-stussmått
  • Blodprover:
    S-kalium, S-kreatinin, B-glukos, S-kolesterol och triglycerider
  • Urinprov:
    Stick-test för åtminstone proteinuri, glukosuri.
  • EKG för bedömning av arytmier och vänsterkammarhypertrofi
  • BT-mätning initialt i båda armarna samt palpation av pulsar

Utredningsschema/tolkning vid sekundär hypertonimisstanke

Hypertoniorsak Misstanke Screening Bekräftelse
Renovaskulär Ev blåsljud / högt P-renin Njurkärlsdoppler
renogram
Angiografi och CT
Renoparenchymal Förhöjt S-krea
proteinuri
Urografi / ultraljud (njurstorlek & avflöde) Biopsi (ovanligt p g a risker)
Mb Conn Lågt S-Kalium
ej obligat fynd
U-aldosteron (dygnsurin)
S-aldosteron/renin (hög kvot vid prim.hyperaldosteronism)
CT eller scintigrafi
Feokromocytom Anfall av flush och/eller takykardi U- eller P-katekolaminer(dygnsurin) Scintigrafi



 

BEHANDLING
 

  • Kurativ behandling riktas mot grundsjukdomen. Om detta inte är möjligt (och under utredningen) måste blodtrycket normaliseras med farmakologsika medel.

  • Läkemedelsbehandlingens grundprinciper skiljer sig inte väsentligt från behandlingen av primär hypertoni (se särskild översikt, länk nedan), bortsett från att ACE-hämmare och AT1-antagonister kan vara olämpliga vid renovaskulär hypertoni (hämmar njurperfusionen på stenotiska sidan. S-krea stiger. Oväntat blodtrycksfall kan förekomma).

  • Vid renoparenchymal hypertoniform, särskilt diabetesnefropati, rekommenderas dock ACE-hämmare alternativt AT1-receptorblockerare som basbehandling särskilt för att reducera proteinuri. Njurskyddande effekt. Diuretika ingår i den kombinerade behandlingen som oftast krävs.

  • Oftast krävs kombinationsterapi (se primär hypertoni) där 2-4 läkemedel kan bli nödvändiga (ACE-hämmare + Ca-antagonist + diuretika och betablockad. Ev alfablockad). Vid nedsatt njufunktion krävs vanligen loopdiuretika för optimal behandlingseffekt.

  • Aldosteronreceptor-blockerande medel t ex spironolakton kan ha god effekt (primär eller sekundär hyperaldosteronism kan då misstänkas).

  • Denna typ av patienter kräver oftast specialistvård åtminstone i tidigt skede.

  • Särskilt systoliskt målblodtryck ofta svårt att uppnå. Eftersträva balans mellan målblodtryck och biverkningar (ex ortostatism) liksom läkemedelsinsats.

Målblodtryck

Yngre patient (< 65 år)140/90; 130/80 mmHg om patient tolererar behandlingen väl (9)
Äldre patient (> 65 år)140/90 mmHg (10, 11)
Äldre patient (> 80 år)SBT < 150 mmHg (12, 13)
Vid diabetes130-140/85 mmHg (14, 15)


Visa översikt: Hypertoni - primär (essentiell)


Visa översikt: Hypertoni - malign


 

UPPFÖLJNING
 

Vanligen växelvård mellan allmänläkare och specialist.



ICD-10

Renovaskulär hypertoni I15.0
Sekundär hypertoni - Renoparenchymal sjukdom I15.1
Sekundär hypertoni - Hyperaldosteronism I15.2
Sekundär hypertoni - Mb Cushing I15.2
Sekundär hypertoni - Feokromocytom I15.2
Hypertoni sekundär till andra njursjukdomar I15.1
Hypertoni sekundär till endokrina sjukdomar I15.2

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I15 Sekundär hypertoni (högt blodtryck som följd av annan sjukdom)

 

Referenser
 

  1. Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW, Mann ínt Veld AJ, Schalekamp MA, Habbema JD.: A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Ann Int Med 1998; 129:705-711. Länk

  2. Sigurjonsdottir H, Gronowitz M, Andersson OK, Eggertsen R, Herlitz H, Sakinis A, Wengberg B, Johannson G.: Unilateral adrenal hyperplasia is a ususal cause of primary hyperaldosteronism. Results from av Swedish Screening study. BMC Endocrine disorders 2012, 12:17-23. Länk

  3. Berry JD, Dyer A, Cai X et al. Life time risks of cardiovascular disease. N Engl J Int Med 2012;366:321-329. Länk

  4. Aktas MK, Ozduran V, Potheier CE et al. Global risk scores and exercise testing fo predicting all-cause mortality in a preventive medicine program. JAMA 2004;292:1462-1468. Länk

  5. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. Task Force Members; 2018 Practice Guidelines for management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC. J Hypertens. 2018;36(12):2284-2309. Länk

  6. Spaak J, Gottsäter A. Nya europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni. Läkartidningen 2018;115:1934-1935. Länk

  7. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A et al.:Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. Overview, meta-analysis, and meta-regression analysis of randomized trials. J. Hypertens. 2014;32:2285-2295. Länk

  8. Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P et al. Blood pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016;26:2009-2020. Länk

  9. Sundström J, Arima H, Jackson R et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;162:184-91. Länk

  10. Brunström M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2018;178:28-36. Länk

  11. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death. Lancet 2016;387:957-967. Länk

  12. Zanchetti A, GrassiG, Mancia G. When should antihypertenive treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens. 2009;27:923-934. Länk

  13. Beckett NS, Peters R, Fletchewr AE for HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patientes 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887-1898. Länk

  14. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired glicose observations from traditional and bayesien random-effects. Circullation 2011;123:2799-2810. Länk

  15. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:219