Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 27 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Antipsykotisk behandling – principer

Uppdaterad: 2018-03-20
Överläkare Lars Eriksson, Rättspsykiatri/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Denna framställning avser antipsykotikabehandling av kroniska psykoser, främst schizofrenier. För bakgrund, symtomatologi, utredning m m, var god se:


 

Länk till behandlingsöversikt "Schizofreni"

Översikten behandlar principer och därför förekommer inga specifika dosanvisningar (se FASS).

En grundläggande princip för underhållsbehandling med antipsykotika är:

Försiktig dostitrering till lägsta effektiva dos – start low, go slow.


 

FÖRSTA GENERATIONENS ANTIPSYKOTIKA (First Generation Antipsychotics, FGA)


Dessa delades traditionellt in i två grupper; s k högdosneuroleptika, vilka var relativt sederande och med en hel del cirkulatoriska biverkningar och s k lågdosneuroleptika med framför allt extrapyramidala biverkningar men mindre sedation. Sedan 2008 finns endast ett högdosneuroleptikum att tillgå.

 

Högdosneuroleptika:

- Levomepromazin (Nozinan)
- Klorpromazin (Hibernal) (avregistrerat 2007-11-31)
- Thioridazin (Mallorol) (avregistrerat 2005-01-01)

 

Lågdosneuroleptika:

- Haloperidol (Haldol)
- Zuklopentixol (Cisordinol)
- Flupentixol (Fluanxol)
- Perfenazin (Trilafon)
- Flufenazin (Siqualone)
 

På grund av sina egenskaper har framför allt lågdosneuroleptika använts i underhållsbehandling, medan högdosneuroleptika användes i akutbehandling när sedationen var önskvärd.

Samtliga lågdosneuroleptika ovan finns som långverkande injektioner (depotneuroleptika) och främst haloperidol och zuklopentixol har en betydande användning medan flufenazin och flupentixol används mer sällan. Perfenazin har lokalt en hög användning men för nyinsättning krävs då licensförskrivning av den perorala beredningsformen

Emellertid kan lågdosneuroleptika ha ett användningsområde även inom akutbehandling. För akut ångestlindring och beteendekontroll kan nämligen även den specifika dämpningen (”glaskupekänslan”) som särskilt karaktäriserar lågdospreparaten vara användbar. Den snabbverkande injektionen av haloperiodol används ofta i detta syfte.

 


ANDRA GENERATIONENS ANTIPSYKOTIKA (Second Generation Antipsychotics, SGA)


I denna heterogena grupp återfinns idag ett flertal preparat. Ibland har man kallat dessa läkemedel för atypiska neuroleptika, men detta är något missvisande då flera av dem i högre doser kan ge alla de biverkningar som karaktäriserar de traditionella preparaten. De mest använda preparaten inom gruppen är nu inte så nya längre utan har ”gått av patenten” och finns att tillgå som billiga generikakopior

Försiktigt använda kan de dock sägas vara "kliniskt atypiska" jämfört med de traditionella. De ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och mycket liten sedation och dämpning. Patienten blir alltså vaknare och tillgängligare. Andra biverkningsproblem som prolaktinrelaterade biverkningar, viktuppgång och diabetesutveckling har i stället kommit i fokus.

 

Clozapin (Leponex)
 

  • Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar och kan därför sägas vara det enda riktigt atypiska preparatet.
  • Kan ge allvarlig blodbiverkan i form av granulocytopeni/agranulocytos hos ca 0,5–1 % av patienterna. Därför krävs blodprovsmonitorering (blodprov varje vecka vid nyinställning – se FASS).
  • Ger ofta kraftig viktuppgång med risk för diabetesutveckling.
  • Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter.
  • Anses vara det mest antipsykotiska läkemedlet och rekommenderas särskilt vid suicidlitet.


Risperidon (Risperdal, Risperdal Consta) & Olanzapin (Zyprexa, ZypAdhera)
 

  • Båda har betydligt gynnsammare biverkningsprofil än äldre traditionella neuroleptika.
  • Bättre effekt på schizofrenins s k negativa symtom och troligen också på schizofrenipatienternas kognitiva funktion (det senare är bäst påvisat forskningsmässigt för risperidon, men mycket tyder på att även olanzapin/clozapin har gynnsamma effekter i detta avseende).
  • Doseringen av dessa preparat skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar.
  • På biverkningssidan förknippas Zyprexa framför allt med viktuppgång och Risperdal med prolaktinrelaterade biverkningar.
  • Antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat
    (förtar mycket av de positiva kognitiva effekterna).
  • Riperdal Consta är injektionsberedningen som ges var fjortonde dag. Många patienter upplever att man får färre eller mildare biverkningar, jämfört med peroral administration. Ersätts idag ofta med den modernare berdningsformen av risperidonmetaboliten – se Xeplion nedan.
  • Sedan början av 2010 finns även olanzapin i en depotberedning (ZypAdhera) som kan ges var fjärde vecka. En ovanlig biverkan, s k ”post-injektionssyndrom” vid 1/1500 injektioner gör att patienterna måste kvarstanna för medicinsk övervakning under mint tre timmar efter injektionstillfället.
  • För akutbehandling finns Zyprexa i injektionsform och båda preparaten i form av snabbt munlösliga tabletter.

Ziprasidon (Zeldox)
 

  • Är i likhet med risperidon och olanzapin ett antipsykotikum som påverkar såväl serotonin som dopaminreceptorer. Ziprasidon har en gynnsam biverkningsprofil där särskilt minimal viktökning har framhållits. Tabletterna ska tas två gånger om dagen och tillsammans med mat. Kan också ges som injektion för akutbehandling. För patienter med stabil hjärtsjukdom rekommenderas EKG före insättnng. Detta på grund av viss QTc-förlängning som för de flesta patienter dock visat sig sakna klinisk betydelse.

Quetiapin (Seroquel)
 

  • Liksom de ovanstående preparaten är det ett antipsykotikum med en gynnsam biverkningsprofil. Kan upplevas sederande initialt av vissa patienter, men ger liten prolaktinpåverkan. Seroquel har också visats ha viss antidepressiv effekt och har fått breda indikationsområden även vid behandling av bipolära psykoser.

Aripiprazol (Abilify)
 

  • Preparatet har kallats för en "dopaminmodulator" då det som en partiell agonist kan påverka dopamin-aktivteten i båda riktningarna. Därigenom uppnås god effekt på både positiva och negativa symtom. Har en gynnsam biverkningsprofil men kan initialt i behandlingen ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt. Paradoxalt nog har dock injektionsformen rapporterats kunna fungera utmärkt i akutbehandling. Vid byten från andra antipsykosmedel rekommenderas försiktig in- och uttrappning. Har även visats kunna förbättra effekt och minska biverkningar som tillägg till clozapin-behandling. Den långverkande injektionen Abilify maintena ges var fjärde vecka.

Sertindol (Serdolect)
 

  • Efter att först ha lanserats i flera länder drogs preparatet tillbaka på grund av QTC-förlängning med påföljande arytmiproblem hos vissa patienter. Det har efter omfattande studier släppts för användning under noggrann EKG-uppföljning på patienter som inte svarat på andra antipsykotika. Kännetecknas av en i övrigt gynnsam biverkningsprofil och av en lång halveringstid.

Paliperidon (Invega, Xeplion, Trevicta)
 

  • Paliperidon är metaboliten av risperidon och liknar effekt-och biverkningsmässigt mycket grundsubstansen. Beredningsformen är av slow-releasetyp genom en s k Oros-tablett som ger en mycket jämn plasmakoncentration vilket kan ge vissa fördelar vad gäller såväl effekt som biverkningar. Doseras på grund av lägre biotillgänglighet högre än risperidon.

  • Paliperidonpalmitat (Xeplion) är depotberedningen som innebär många fördelar jämfört med föregångaren Risperdal Consta. Doseras en gång i månaden och ges med fördel i deltoideus. Den levereras i förfyllda sprutor och kräver inte kylförvaring. Sedan 2016 finns dessutom en beredningsform som kan ges var tredje månad, Trevicta. Förutsättningen är att patienten är stabil på Xeplion sedan minst fyra månader

Loxapin (Adasuve)
 

  • Adasuve är det antipsykotiska läkemedlet Loxapin i inhalationsform för behandling av akut agitation hos psykospatienter. Skulle kunna fungera som ett alternativ till snabbverkande injektioner i akuta situationer. Får endast användas i slutenvård på grund av viss risk för bronkospasm.


Lurasidon (Latuda)

 

  • 2016 registrerades för första gången på länge ett nytt per-oralt antipsykotiskt läkemedel. Lurasidon förefaller framför allt ha fördelar vad gäller metabol påverkan med minimala effekter på vikt och blodfetter.

AKUTBEHANDLING
 

  • Vid oklara psykotiska tillstånd och nydebuterade psykoser är det tveksamt om antipsykotika överhuvudtaget ska användas i den akuta fasen av behandlingen. Diagnos före behandling.

  • Akut ångest och sömnproblem kan initialt behandlas med bensodiazepiner, t ex diazepam (Stesolid) eller andra sederande preparat.

  • Om ett antipsykotisk läkemedel måste ges för att sedera patienten och ev kontrollera ett aggressivt/farligt beteende kan zuklopentixol (Cisordinol) användas. Har en för lågdosneuroleptika relativt sederande effekt, kombinerat med specifik dämpning och måttliga extrapyramidala biverkningar. Finns också i ett flertal beredningsformer. Om injektion blir nödvändig har den s k ”tredagarssprutan” Cisordinol Acutard fördelar vid akutbehandling. Tyvärr har den vattenlösliga snabbverkande injektionsberedningen som med fördel kunde ges samtidigt nyligen avregistrerats. Alternativet bland de traditionella preparaten blir då injektion av haloperidol.

  • De nyare preparaten har relativt liten sederande effekt, vilket eventuellt kan begränsa deras värde i den akuta fasen. Olanzapin möjligen undantaget då det ofta upplevs som milt lugnande och sederande Flera av dem finns i injektionsform liksom i form av mixtur eller snabblösliga tabletter och deras användning även för akut handläggning av patienter har ökat.

  • När diagnosen börjar klarna och patienten samverkar i behandlingen, är en försiktig dosering av ett nyare antipsykotikum troligen det idag fördelaktigaste behandlingsalternativet.


UNDERHÅLLSBEHANDLING
 

  • Underhållsbehandling innebär för många schizofrena mångårig eller rent av livslång behandling.

  • Den förebyggande dosen ska hållas på lägsta effektiva nivå.

  • Ett behandlingsalternativ som patienten kan fördra under lång tid bör väljas.

  • Minskat behov av sedation (som förelegat under akutfasen) kan föranleda preparatbyte.

  • Långverkande injektioner (depotneuroleptika) är ett alternativ som kan förbättra behandlingsföljsamhet. Orsaker till adherenceproblem kan vara bristande sjukdomsinsikt och kognitiva problem som gör det svårt att sköta en regelbunden medicinering. Vissa patienter kan också välja behandling med långverkande injektioner av praktiska skäl och alla bör informeras om möjligheten. Genom Risperdal Consta, ZypAdhera, Xeplion, Trevicta och Abilify Maintena finns nu moderna alternativ till de äldre depot-preparaten.

  • Eftersom effekten av en injektion kan sitta i flera månader är givetvis försiktig dosering och principen om lägsta effektiva dos ännu viktigare än vid tablettbehandling.

Att byta till nyare antipsykotika
 

Patienter som stått på traditionella preparat under lång tid kan ofta få en förhöjd livskvalitet vid byte till ett modernare läkemedel, men man måste beakta att själva bytet (vilket kan och bör ta månader) kan bli besvärligt. Minskad sedation och dämpning kan leda till en ökad psykologisk sårbarhet, där nedtryckta känslor och minnen återväcks.

Omgivningen kan ha svårt att hantera den vaknare och samtidigt mer sårbara och krävande patienten/familjemedlemmen.

Försiktiga byten (där det gamla preparatet trappas ut och det nya trappas in) samt psykologiskt stöd från det psykiatriska teamet rekommenderas.

 

Plasmakoncentrationer
 

  • Enkla linjära samband mellan plasmakoncentration och effekt har inte kunnat påvisas (Läkemedlet ska över blodhjärnbarriären och receptortätheten i hjärnan är mycket varierande mellan olika individer).
  • Blodprov för att kontrollera behandlingsföljsamhet samt om patienten inte reagerar på ett förväntat sätt vad gäller effekt/biverkningar, kan vara mycket upplysande.
  • Vid nyinställning av ett preparat bör koncentrationsbestämning vara rutin när klinisk effekt uppnåtts.


Antikolinergika


Antikolinergika som biperiden (Akineton), trihexyfenidyl (Pargitan) och orfenadrin (Norflex) ges för att lindra extrapyramidala biverkningar. Denna preparatgrupp bör i psykosbehandling ses som ett tveksamt men ibland kanske nödvändigt ont.

Läkemedlen är toxiska och kan i relativt låga doser ge letala förgiftningar. De ger svåra kognitiva biverkningar, vilket gör patienten sämre ställd i rehabilitering och samtalsterapi. Även kroppsliga biverkningar förekommer.

Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol.

Extrapyramidala biverkningar bör alltid föranleda att man överväger dossänkning och om detta inte är möjligt preparatbyte.
Vissa patienter bör av olika skäl dock ha traditionella preparat och dessutom kan även de nyare läkemedlen i akut fas ge svåra extrapyramidala biverkningar som akut dystoni. Antikolinergikabehandling blir då oundviklig. Vid akut dystoni bör biperiden (Akineton) ges i injektionsform.

 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:218