Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
fre 19 oktober 2018, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





AV-block (atrioventrikulärt block)

Uppdaterad: 2017-12-17
Med dr, specialistläkare Sigfús Gizurarson, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska
Docent Nils Edvardsson, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Hjärtrytmrubbningar

Hjärtrytmrubbningar, eller arytmier, är det samlade namnet för en mängd tillstånd som har det gemensamt att ...

Ladda ned PDF


BAKGRUND
 

Anatomi och elektrofysiologi
 

AV-knutan tillhör det specialiserade retledningsystemet och befinner sig lågt i förmaksskiljeväggen. Lokaliserad framtill och mycket nära aortaroten, skadas den lätt vid aortaklaffs-kirurgi. AV-knutan är rikligt innerverad av det autonoma nervsystemet. Blodförsörjningen kommer till största del från höger kranskärl (80 %).

Den elektriska signalen från sinusknutan överleds via förmaksmuskulaturen till AV-knutan där den bromsas upp och relativt långsamt överleds vidare ned till His'ska bunten. Nedanför His'ska bunten delar sig retledningssystemet i höger och vänster skänkel, som i sin tur grenar upp sig och överleder signaler via Purkinjesystemet till kammarmuskulaturen. Därefter sker kammaraktiveringen snabbt.

Då vi inte kan ”se” AV-knutan på ett vanligt EKG (jämför förmaks- och kammarmuskulaturens P- och QRS-komplex) är vi utlämnade till PQ-tiden som enda mått på dess funktion. Sjukdom i den kompakta AV-knutan i förmaket blir därför svår eller omöjlig att skilja från sjukdom i His-Purkinjesystemet. Detta har en viktig betydelse eftersom sjukdom mer distalt (d v s i His-Purkinjesystemet) har en allvarligare prognos med hög risk för progress till totalt AV-block och plötslig död.


Vanligt EKG kan sällan avslöja var AV-blocket är lokaliserat men ibland finns det indikationer om var det sitter:
 

  • Vid AV-block II typ I, d v s med s k Wenckebach-periodik, är lokaliseringen så gott som alltid i AV-knutan och QRS-komplexet är därför smalt och tillståndet oftast benignt. Ett exempel är hjärtborrelios.

  • Vid AV-block II typ II är lokalisationen oftast mer distal och QRS-komplexet är i regel breddökat. Ersättningsfrekvensen, ifall AV-block III skulle inträffa kan förväntas vara mycket låg. Detta tillstånd är därför inte benignt utan i princip en absolut indikation för permanent pacemaker (tvåkammarsystem, DDD).

Etiologi
 

Orsakerna till AV-block kan av praktiska skäl delas upp i möjliga reversibla respektive irreversibla orsaker.

Reversibla orsaker
 

  • Elektrolytrubbningar (hypo- eller hyperkalemi)
  • Hypotyreos
  • Hjärtborrelios
  • Hypotermi
  • Autonoma syndrom (t ex vasovagala synkope, carotishypersensivitet)
  • Akut inferior infarkt (övergående AV-block som medieras via hypervagotoni)

Irreversibla orsaker
 

  • Idiopatisk degeneration
  • Genomgången infarkt
  • Infiltrativa processer (sarcoidos, amyloidos, hemochromatos)
  • Kollagenoser
  • Kongenitala vitier
  • Kirurgiskt trauma (t ex aortaklaff-operationer)
  • Neuromuskulära sjukdomar

Akut anterior infarkt som kompliceras av ett AV-block medieras i regel genom ischemi/nekros i retledningssystemet och är därför sällan reversibelt och talar för en ogynnsam prognos.


 

KLASSIFIKATION
 

  1. AV-block I

    PQ-tiden är förlängd men alla P-vågor överleder till QRS-komplex. PQ-tiden är i regel över 0,22 sek men är beroende av hjärtfrekvensen. AV-block I är i regel ett benignt tillstånd. Om det förekommer i kombination med breddökat QRS-komplex, oavsett QRS-morfologi, tyder detta på störning i såväl AV-knutan som His-Purkinjesystemet och innebär en betydande risk för totalt AV-block, och en permanent pacemaker skall övervägas.

  2. AV-block II

    Typ I (Mobitz typ 1 eller s k Wenckebacksblockering)

    Ger en successiv förlängning av PQ-tiden, varefter en P-våg inte längre kan överledas till kamrarna och QRS-komplexet uteblir. Sådana sekvenser upprepas gärna och man talar om Wenchebach-periodik. Antalet slag i en sekvens är mycket variabel.

    Tillståndet är relativt vanligt hos friska yngre (särskilt vältränade eller med ökat vaguspåslag) samt vid vila/sömn. Det är då att betrakta som normalt. En enkel åtgärd är att låta patienten anstränga sig något för att höja sin hjärtfrekvens genom ökat sympatikuspåslag, varvid EKG och AV-överledningen brukar normaliseras. AV-block II typ I leder nästan aldrig till höggradig AV-blockering men om det ger symtom kan pacemakerbehandling vara indicerad.

    Typ II (eller Mobitz typ 2)

    PQ-tiden förlängs ej successivt men vissa P-vågor överleder inte till QRS-komplex. Ses ofta som 2:1 blockering (d v s varannan P-våg följs av QRS-komplex).

    Ger till skillnad från AV-block II typ I ofta symtom och leder i en betydande andel till totalt AV-block som då har långsam ersättningsrytm då blocket sitter distalt.

  3. AV- block III

    Samband mellan P-vågor och QRS-komplex saknas. P-vågsfrekvensen motsvarar den normala sinusfrekvensen medan kammarfrekvensen beror på vilken nivå ersättningsrytmen kommer ifrån. Om blocket sitter distalt i själva AV-knutan syns en regelbunden kammarrytm med normal frekvens runt 40-50 (nodal ersättningsrytm). Hos äldre liksom hos patienter med bakomliggande hjärtsjukdom är det vanligare att blocket och därmed ersättningsfokus sitter längre distalt i kammaren. Frekvensen blir då runt 20-35 och QRS-komplexen är breda (ventrikulär ersättningsrytm).

    Det senare kan förstås vara ett livshotande tillstånd som kräver omedelbar handläggning och skyndsam pacemakerimplantation. Det kan vara svårt att diagnostisera ett AV-block III vid en kronisk förmaksarytmi som t ex förmaksflimmer. Ett förmaksflimmer med en helt regelbunden långsam kammarrytm är ett AV-block III. Denna bild skall alltid inge misstanke om digitalisförgiftning.

Se översikten: EKG-atlas, retledningshinder



SYMTOM
 

Symtombilden vid AV-block är lik den vid andra bradyarytmier. De uppträder antingen paroxysmalt eller mer kroniskt. Yrsel, trötthet, svaghet eller t o m tecken till hjärtsvikt beror på låg hjärtminutvolym sekundärt till bradykardi. Synkope förekommer och är ett allvarligt symtom. Det är som vid annan arytmi viktigt att korrelera symtom till EKG-diagnos.


 

UTREDNING
 

Anamnes

Noggrann anamnes innehållande en detaljerad läkemedels-historik.


12-avlednings EKG

Kan avslöja AV-block samt viktig ytterligare information som ischemi och grenblock. Det är viktigt att kunna utesluta ischemi/hjärtinfarkt.


Blodprov

Elektrolyter och tyreoideastatus är minimum. Kontrollera med troponin I/T-nivån för att utesluta ischemi som orsak till AV-block. Överväg Borrelia-diagnostisk med serologi (speciellt vid höggradigt AV-block med smal ersättningsrytm).


Bandspelar-EKG

Vid paroxysmala besvär eller situationsrelaterade symtom kan bandspelar-EKG vara till hjälp för att avslöja AV-block. Uttalad bradykardi nattetid bör väcka misstanke om sömnapne-syndrom.


Arbets-EKG

Inte rutintest, men kan vara till nytta vid uttalade AV-block I för att se om progress till AV-block II uppträder vid ansträngning. Allmänt är arbetsinducerat AV-block tecken på dålig prognos.
Omvänt innebär ansträngningsrelaterad normalisering av AV-block I-II oftast att AV-blocket är vagusbetingat och att prognosen är god.


Invasiv elektrofysiologisk undersökning

Invasiv utredning är sällan motiverad, men kan lätt verifiera blockets lokalisation (nodalt vs infranodalt).


 

BEHANDLING
 

  • AV-block I behöver sällan någon behandling. Ibland kan dock PQ-tiden vara så förlängd att förmaken kontraherar mot stängda AV-klaffar vilket ger ett liknande syndrom som vid pacemakersyndrom. Då finns indikation för permanent pacemaker på symtomatisk indikation.

  • AV-block II typ 1 är i regel ett benignt tillstånd, åtminstone hos yngre, men när det ger symtom som klart är korrelerade med arytmi kan pacemakerbehandling ge symtomlindring.

  • AV-block II typ 2 och AV-block III, med eller utan symtom, utgör stark indikation för pacemakerimplantation. Samtliga sådana patienter remitteras till kardiolog för bedömning.

  • Amerikanska riktlinjer för pacemakerbehandling finns på den amerikanska kardiologföreningens hemsida (se länk nedan). Aktuella europeiska riktlinjer är från 2013 och länk finns längre ner.

Vid akut bradykardi
 

  • Atropin är säkert att ge som förstahands-läkemedel men fungerar endast om AV-överledningen i någon mån fungerar, och är därför sällan ensamt effektivt.

  • Isoprenalin-dropp är i dessa fall oftast att föredra som temporär behandling i väntan på pacemakerbehandling. Dropptakten justerad till önskad hjärtfrekvens och med hänsyn till hemodynamiken. Lämplig startdos är 5 µg/min. Isoprenalin/isoprotenerol bör undvikas eller används med försiktighet vid akuta koronara syndrom, då ökad sympatikustonus kan öka risk för alvarlig kammararytmi.

  • Extern stimulering via transkutana elektroder (ofta samma elektroder som används för defibrillering) är smärtsam, men kan försökas vid akuta situationer med nedsatt hemodynamik. Kräver i regel någon form av sedering. Vid behov av transkutan stimulering är det i regel indicerat med transvenös temporär (eller permanent) pacing.

  • Temporär stimulering via en intrakardiellt inlagd pacemakerelektrod är effektivt i väntan på inläggning av ett permanent pacemakersystem.


ICD-10

Atrioventrikulärt block, första graden I44.0
Atrioventrikulärt block, andra graden I44.1
AV-block grad II/Wenckebachs typ I44.1A
AV-block grad II/Mobitz typ II I44.1B
Atrioventrikulärt block, totalt I44.2
Annat och icke specificerat atrioventrikulärt block I44.3

 

REFERENSER

Douglas P. Zipes, Jose Jalife, eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, Fourth Edition. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders; 2004.

Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. Circulation 2000;342:703-709. Länk

DaCosta D, Brady WJ, Edhouse J. Bradycardias and atrioventricular conduction block. 2002;324:535-538. Länk

Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA,
Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL.
ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers
and antiarrhythmia devices: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
. Länk

Vardas P et al. Cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy 2013 (Europeiska riktlinjerna)
Tillgänglig via www.escardio.org

 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:2157