Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
ons 16 oktober 2019, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Erektil dysfunktion

Uppdaterad: 2019-06-15
Överläkare Martin Jonsson, UroClinic/Sophiahemmet
Professor Peter Wiklund,  /Karolinska Institutet

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Impotens/erektil dysfunktion, d v s oförmåga att upprätthålla erektion för tillfredställande sexuell aktivitet, drabbar många män någon gång under livet.

Epidemiologiska data tyder på att 5 – 20 % av alla män uppvisar måttlig till grav erektil dysfunktion. Andra studier har påpekat att cirka 50 % av alla män över 40 år uppger olika grader av erektil dysfunktion. Symtomen påverkar ofta livskvaliteten samt den fysiska och psykosociala hälsan negativt – både för patienten och dennes familj. Riskfaktorerna är ofta de samma som för hjärtkärlsjukdom: inaktivitet, obesitas, rökning, hyperkolesterolemi och metabola syndromet. Andra riskfaktorer är strålbehandling mot prostatan eller genomgången prostatektomi. Erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på generell vaskulär insufficiens varför hjärtkärlutredning kan vara indicerat för dessa patienter.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Erektil dysfunktion indelas i fyra huvudgrupper:
 

  • Endokrina sjukdomar
  • Vaskulär insufficiens
  • Neurologisk dysfunktion
  • Psykogen impotens

Vissa läkemedel (hjärt-kärl) kan också orsaka impotens. De flesta patienter är dock observanta och registrerar själva om erektionssvikt uppträder i anslutning till insättande av medicin. Antidepressiva samt neuroleptika kan ge erektions- samt ejakulationsstörningar.

 

Hormonell insufficiens
 

Sjunkande testosteronnivåer

Det finns ingen exakt nedre gräns för S-testosteron då denna varierar mellan olika individer. Värden under 8 nmol/l ska tolkas som att det sannolikt råder testosteronbrist. Värden mellan 8 – 12 nmol/l är en gråzon. Värden över 12 nmol/l ger låg sannolikhet för att testosteronbrist råder. Innan substitution ges tas blodprover för att utesluta prostatacancer, utreda primär eller sekundär hypogonadism, samt få ett utgångsläge på Hb och hematokrit: PSA, LH, Hb, EVF.

 

Vaskulär insufficiens


Tillflödesproblem

Blodflödet till penis måste öka ca 25 gånger för att en användbar erektion skall uppkomma. Detta ställer stora krav på kärlsystemet.

Tre av fyra män med misstänkt somatisk impotens har någon typ av kärlsjukdom. Vanligast är arterioskleros med nedsatt blodflöde till penis. Många av dessa patienter är diabetiker eller rökare.

Trauma mot lilla bäckenet kan ge upphov till kärlskador med erektil dysfunktion som följd – även hos unga män. Kirurgisk revaskularisering kan i dessa fall ha god effekt.
 


Avflödesproblem

Patologiskt läckage via det venösa systemet är en ovanligare orsak till erektil dysfunktion. Patienter med venöst läckage svarar oftast dåligt på sedvanlig behandling. Operativa ingrepp blir oftast nödvändigt. Utredning sker hos urolog med s k kavernosometri.

Hos yngre kan läckage bero på anatomisk missbildning i form av ett patologiskt kärl som dränerar corpora cavernosa.

Hos äldre patienter kan en defekt i tunica albuginea orsaka inadekvat kompression av dränerande vener.

 

Neurogena orsaker
 

  • Patienter med ryggmärgsskada har i regel (beroende på skadans lokalisation och omfattning) inte normal erektionsförmåga. Numera kan dessa patienter ofta behandlas framgångsrikt av urolog.
  • De patienter som har mist erektionsförmågan efter större kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet kan också behandlas framgångsrikt med hjälp av peroral behandling eller intracorporala injektioner.
  • Patienter med juvenil diabetes drabbas ofta av erektionssvikt redan vid 40 års ålder.
  • Patienter med neurodegenerativa sjukdomar (t ex MS) drabbas ofta av impotens.

Psykogena orsaker
 

Inte sällan uppträder en samtidig psykogen komponent vid erektil dysfunktion. Misstanke om en renodlad psykogen impotens stärks av att patienten är ung, uppger varierande sexuell förmåga och har bibehållen natt/morgonerektion. Ofta finns prestationsångest med i bilden, dvs att patienten är rädd för att ”misslyckas”. Dessa patienter kan normalt skötas av allmänläkare där remiss till sexolog rekommenderas.


 

UTREDNING
 

  1. Anamnes
    Läkemedel
    Alkohol och rökning
    Sexualanamnes
    Morgonerektioner. En potent man har varje natt 2-5 erektioner under REM-sömnen. Avsaknad av nattliga erektioner kan numera diagnostiseras med sofistikerad apparatur s k Rigiscan. Patienter med renodlad psykogen impotens har normala nattliga erektioner
    Relation till partner
  2. B-glukos
  3. S-testosteron
  4. IIEF frågeforumlär (IIEF = International Index of Erectile Function)
  5. Hjärtutredning
    Kan vara motiverat då erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på vaskulär patologi – små penila artärer når tidigare en kritisk diameterreduktion jämfört med större kärl likt coronarkärlen. Studier har visat att patienter med erektil dysfunktion har en 45 procentig ökad risk att drabbas av hjärtsjukdom inom en femårsperiod.


BEHANDLING


Endokrin behandling


Hormonell insufficiens är en ovanlig orsak till impotens, men är lätt att behandla.

Behandlingsalternativen utgörs av injektion (Nebido) var 3:e månad, testosteron i gelform vilket appliceras en gång dagligen (Testogel, Tostrex eller Testim). Testosteronvärden, PSA och hematokrit följs inför eventuell dosjustering. Dessa patienter bör i första hand remitteras till androlog, alternativt till urolog.

 

Peroral behandling


Peroral behandling är numera förstahandsalternativ vid behandling av impotens. Glattmuskelrelaxationen i svällkropparna och dess tillförande blodkärl medieras av kväveoxid som ökar mängden cGMP i vävnaderna. Normalt bryts cGMP ned av enzymet fosfodiesteras V. Stora studier har visat att upp emot 80% av patienter med impotens svarar bra på läkemedel som hämmar fosfodiestras V (PDE5-I).
 

  • Sildenafil (Viagra) hämmar fosfodiesteras V och förstärker därför erektionen.

  • Tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och avanafil (Spedra) har liknande verkningsmekanism som sildenafil, men de skiljer sig något åt vad gäller farmakodynamik.

  • Tadalafil 10 och 20 mg: Effekten varar i ca 36 timmar. Högsta effekt nås efter ca 2 timmar. Tadalafil påverkas inte av samtidigt födointag.

  • Tadalafil 2,5 och 5 mg: Denna dos tas dagligen och ej vid behov. Efter några dagar nås steady state. Denna dos kan för vissa patienter ge mindre biverkningar jämfört med 10 respektive 20 mg vid behov.

  • Sildenafil och vardenafil har maximal effekt redan efter 30 – 60 minuter med en duration upp till 12 timmar. Samtidigt intag av en fettrik måltid kan påverka absorptionen.

  • Avanafil (Spedra) 100 och 200 mg: Senaste tillskottet av PDE5-hämmare och blev godkänt i Sverige 2014. Avanafil har effekt något tidigare än sildenafil och vardenafil, men också en förlängd halveringstid varför preparatet har effekt upp till 12-24 timmar. Avanafil beskrivs som ”andra generationens PDE5-hämmare” med hög selektivitet där lägre frekvens av biverkningar noterats (Kyle, 2013).

Några faktorer som kan påverka vilket preparat som patienten föredrar är: frekvens av sexuell aktivitet (hög frekvens talar för tadalafil med anledning av lång duration), samtidig förekomst av hjärtkärlsjukdom eller pågående antihypertensiv behandling (fördel för sildenafil eller Levitra med anledning av kort duration). För de patienter där tadalafil vid behov haft god effekt, finns idag tadalafil som kontinuerlig behandling i form av 5 mg dagligen. Om patienten haft besvärande bieffekter av PDE5-hämmare kan med fördel avanafil 100-200mg provas.

Läkemedel som hämmar fosfodiesteras V har en vasodilaterande effekt och man skall iakttaga försiktighet vid behandling av patienter med hjärtsjukdom. Lätt till måttlig angina pectoris är ingen kontraindikation, men samtidigt intag av nitrater är kontraindicerat! Sildenafil eller vardenafil kan därav vara att föredra, jämfört med tadalafil, med anledning av dess kortare halveringstid. Många patienter med erektil dysfunktion besväras även av LUTS vilket ofta behandlas med alfablockad vilka ofta har en blodtryckssänkande effekt. Innan PDE5-1 förskrivs till dessa patienter ska hypotension inklusive ortostatism uteslutas. Lämplig alfablockerare i dessa fall är de med kort halveringstid: alfuzosin (Xatral OD). Doxazocin (alfadil) ska inte ges tillsammans med tadalafil. PDE5-I har i studier visat ge symtomlindring även vid LUTS, varför denna indikation finns för tadalafil 5mg dagligen.

Det finns inget som tyder på att patienter som står på levitraovan nämnda PDE5-hämmare har större risk än andra för plötslig hjärtdöd under samlag.

 

Transuretral injektion

Patienter som inte svarar på peroral behandling kan behandlas med transuretral injektion av prostaglandin, (Bondil 125 -1 000 mikrogram). Vanligtvis behövs höga doser (500-1000 mikrogram). Om utebliven effekt kan man kombinera Bondil med PDE5-I. Ett band runt penisroten (pubisring) kan öka effekten. Smärta eller sveda från urinröret förekommer i ca 30 – 40 % . Detta kan lindras om patienten mikterar ca 10 minuter efter administrering.

Studier har visat att ca 70 % får tillräcklig effekt av Bondil. Vid utebliven effekt får man dock tillgripa intracorporeala injektioner för tillräcklig effekt.

Sedan 2013 finns alprostadil (Vitaros) vars kräm administreras urinrörsmynningen. Sedan den 9 maj 2015 ingår substansen i högkostnadsskyddet för patienter med svår erektil dysfunktion där tabletter inte haft tillräcklig effekt eller anses vara kontraindicerade. Preparatet har dock inte fått något större genomslag med anledning av tveksam effekt, men kan provas som tilläggsbehandling för patienter där PDE5-I i monoterapi ej varit tillräckligt, eller till patienter där PDE5-I är kontraindicerade. I bipacksedeln står det att pipetten ej får vidröra urinrörsmynningen, men detta försvårar administreringen väsentligt. Rekommendationen är att föra in pipetten någon millimeter in i urinröret innan behållaren töms.

 

Intracorporeal injektionsbehandling
 

Invicorp, en blandning av aviptadil 25 µg och fentolamin 2 mg, omfattas sedan några år av den svenska läkemedelsförsäkringen. Fentolamin är en kortverkande alfa-adrenoceptorantagonist vilken orsakar vasodilatation och underlättar blodfyllnad av svällkropparna. Aviptadil påverkar nervernas kontroll av den glatta muskulaturen vilket minskar det venösa återflödet från svällkropparna. Ca 15 minuter efter intracavernös injektion får tre av fyra patienter tillräcklig erektion för samlag. Patienten måste känna sexuell tillfredsställelse för att uppnå erektion – till skillnad från behandling med alprostadil (Caverject) där patienten upplever spontan erektion även om sexuell stimulans uteblir. Vid behandling med Invicorp lägger sig ofta erektionen efter orgasm vilket ej är fallet vid alprostadil (Caverject). Om erektionen ändå kvarstår, är den ofta av högflödestyp, vilket minskar risken för smärtor och skador på vävnaden i penis. Om kvarstående erektion efter fyra timmar ska patienten söka akut för bedömning. Perorala antikoagulantia står som kontraindikation för behandling med Invicorp, men denna bedömning får förskrivande läkare göra från fall till fall. Det finns flertalet patienter som använder Invicorp trots att de står på peroral antikoagulantiabehandling. Några allvarliga blödningskomplikationer hos dessa patienter finns ej rapporterade.

Prostadil (Caverject) är en prostaglandin som finns naturligt i kroppen och ger en vasodilatation. Dosen anpassas individuellt. Patienter med neurogent orsakade besvär svarar ofta bra på en liten dos (Caverject 2,5-10 mikrogram), medan större doser krävs för patienter med vaskulär eller annan organisk orsak (Caverject 10-40 mikrogram). Inled behandlingen i låg dos och öka efter behov. En begränsande faktor är att vissa patienter får smärta efter injektionen och/eller känner starkt obehag inför den. En del av dessa patienter kan ha hjälp av en s k autoinjektor. Efter orgasm kvarstår ofta erektionen vilket kan vara smärtsamt. Om erektionen kvarstår efter fyra timmar måste patienten skyndsamt söka akutsjukvård.

Medicininstruktioner.se ger god vägledning vad gäller handhavande inklusive administrering av Invicorp och Caverject.

 

Kirurgisk behandling
 

Penisimplantat (proteser) samt kirurgisk kärlrekonstruktion utförs på en del selekterade patienter. Sådan behandling är numera ovanligt till följd av framgångsrika behandlingar med perorala och intracorporeala läkemedel.


 

UPPFÖLJNING
 

Följ upp patienten och kontrollera behandlingsresultatet. Om patienten ej svarar på peroral behandling bör remiss till urolog övervägas. Överväg hjärtkärlutredning med tanke på risk för generell arterioskleros.

 

Komplikationer
 

  • Priapism
    Erektion som varar 3-4 timmar benämns förlängd erektion. Detta uppkommer någon enstaka gång vid injektionsbehandling (1-2%).
    För att avhjälpa detta bör patienten först försöka med fysisk aktivitet i syfte att stimulera det sympatiska nervsystemet (t ex jogging, springa i trappor eller snabb promenad), vilket oftast löser problemet.
    Om tillståndet varar upp mer än 4 timmar (priapism) är det svårare att behandla. Behandling ska ges snarast möjligt - i första hand 5 ml 1% Xylocain med adrenalin som injiceras intracorporealt via glans. Om utebliven effekt dräneras svällkropparna med grov nål.
    Kontakta urolog vid svårare fall av förlängd erektion.

  • Blodtrycksfall
    Sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) och vardanafil (Levitra) potentierar effekten av nitropreparat, varför kraftiga blodtrycksfall kan uppträda. Dödsfall finns rapporterade vid samtidigt intag av fosfodiesterashämmare och nitropreparat.

  • Smärtsamma erektioner
    Smärta vid injektion är vanligt både vid intracorporeala injektioner och vid transuretral behandling. Smärtsam erektion är vanligare vid behandling med Caverject jämfört med Invicorp.


Blanketter
 

Sexuell funktion hos män (IIEF-5, EHS)



ICD-10

Impotens av organisk orsak N48.4
Uteblivet genitalt gensvar F52.2
Icke specificerad sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom F52.9

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser

Gandaglia, G. e. (2014). A systematic review of the association between erectile dysfunction and cardiovascular disease. European Urology, p. 65: 968.
Kyle, J. e. (2013). Länk

Avanafil for erectile dysfunction. Annals of Pharmacotherapy, p. 47: 1312. Länk

Lue, T. (2000). Erectile dysfunction. New England Journal of Medicine, p. 342: 1802. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:215