Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 19 november 2018, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Benign prostatahyperplasi, BPH

Uppdaterad: 2018-05-30
Överläkare Martin Jonsson, UroClinic/Sophiahemmet
Professor Peter Wiklund, Urologkliniken/Karolinska Universitetssjukhuset

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Med stigande ålder bildas små godartade adenom i prostata. Dessa består av körtelvävnad och glatt muskulatur. Adenomen kan tillväxa och ge upphov till benign prostatahyperplasi, BPH.

Processen startar hos vissa individer redan i 30-årsåldern. I 80-årsåldern har ca 90 % av alla män mikroskopisk hyperplasi.

När prostatakörteln tillväxer kan den orsaka avflödeshinder. Den drabbade upplever då de typiska symtomen vid BPH, vilka benämns LUTS (lower urinary tract symptoms).

Körtelcellernas tillväxt är testosteronberoende, vilket man kan utnyttja vid behandlingen av BPH. Testosteron omvandlas i prostata av enzymet 5 alfa-reduktas till dihydrotestosteron, som har mycket högre affinitet till androgenreceptorn i prostata jämfört med testosteron. Vid tillförsel av 5 alfa-reduktashämmare kan prostatans volym minskas med upp till 20-30 %.

Den glatta muskulaturen tillväxer också vid BPH. Dess ökade tonus kan behandlas med alfablockerare.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Graden av symtom vid BPH (LUTS) står inte i relation till hyperplasins storlek. En liten prostata kan ge upphov till totalretention, medan en kraftigt förstorad prostata inte behöver föranleda några besvär alls.

Symtomen vid BPH kan delas in i två huvudkategorier:

Lagringssymtom
irritativa besvär:
Tömningssymtom
obstruktiva besvär:
Ökad miktionsfrekvens
Ökat antal miktioner nattetid
Trängningar
Startsvårigheter
Svag stråle
Trängningar
Känsla av dålig tömning
Efterdropp
Urinretention


Av dessa två huvudkategorier upplevs oftast lagringssymtomen som mest besvärande. Mer sällan klagar patienten över tömningssymtomen. Att strålen är svagare eller att det tar längre tid att kasta vatten upplevs inte lika ofta som ett behandlingskrävande problem.

Det är viktigt att påpeka att irritativa besvär kan vara orsakat av ett långvarigt infravesikalt hinder, så som BPH, varför framgångsrik behandling i sådana fall måste innefatta deobstruering av prostatiska uretra. Utebliven residualurin säger ingenting om obstruktion förekommer eller ej, eftersom detrusormuskeln kan kompensera för trånga förhållanden i uretra genom att på sikt hypertrofiera och därmed öka urinblåsans kraft vid tömning.

Den typiske patienten besväras av att inte kunna åka till stan och handla utan att gå på toaletten flera gånger – han har tvingats lära sig var de närmsta toaletterna finns. På grund av trängningar och ökad miktionsfrekvens kan bio- och teaterbesök bli besvärliga. Han måste gå upp och kissa flera gånger varje natt.

Symtomen varierar ofta i intensitet med månads- till årslånga fluktuationer även utan behandling. Prevalensen för LUTS ökar med åldern: 10 % i åldern 30-40 år, 50 % i åldern 50-60 år, 70 % i åldern 60-70 år och 90 % för män över 80 år.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Symtomatologin vid sjukdomar som påverkar urinblåsan är mycket likartad. I princip är alla sjukdomar i de nedre urinvägarna som kan orsaka LUTS möjliga differentialdiagnoser till BPH.

Följande orsaker till LUTS är vanliga och bör uteslutas innan man påbörjar behandling mot BPH:
 

  • Urinvägsinfektion: Normal urinsticka?

  • Blåscancer: Makroskopisk hematuri ska skyndsamt remitteras till urolog för cystoskopi och DT av övre urinvägar.

  • Neurogen blåsrubbning: Cerebral påverkan som vid stroke, Alzheimer eller Parkinson. Andra neurologiska sjukdomar som MS. Diabetesneuropati vid diabetes. Neurogena sjukdomar ger ofta upphov till trängningsbesvär, men tömningsbesvär kan förekomma om blåsmuskulaturen ej fungerar normalt.

  • Kronisk bäckenbottensmärta: För hög tonus i bäckenbottenmuskulaturen kan ge både svag urinstråle och irritativa besvär.

  • Prostatacancer: Tidig prostatacancer ger normalt inga besvär i form av LUTS eftersom tumörerna oftast sitter i perifera delen av körteln. Det finns undantag från denna regel varför ett PSA-prov är motiverat.
Visa behandlingsöversikt LUTS, Nedre urinvägssymtom



UTREDNING
 

  • Anamnes

  • Rektalpalpation: bedömning av storlek och cancersuspekta områden.

  • Urinsticka: patienter med makrohematuri skall skyndsamt remitteras till urolog.

  • PSA: Om förhöjt värde (< 70 år: PSA ≥ 3µg/l, 70-80 år: PSA ≥ 5µg/l, > 80 år: PSA ≥ 7µg/l) ska man ta ställning till om patienten behöver utredas av urolog för att utesluta prostatacancer. Biopsi och eventuellt MRT av prostata kan bli aktuellt.

  • Kreatinin: patienter med högt s-krea skall remitteras till urolog för bedömning.

  • Tidsmiktion: > 12 sek för första decilitern innebär stor risk för avflödeshinder.

  • IPSS (International Prostate Symptom Score): viktigt för att utvärdera insatt behandling.

  • Miktionsschema: antal miktioner per dygn, inklusive klockslag, och urinmängder är viktigt att bedöma inför behandlingsstart.

  • Residualmätning: om sådan utrustning är tillgänglig.



BEHANDLING
 

Absolut indikation för behandling är urinstämma eller njurinsufficiens orsakat av avflödeshinder.

Relativa indikationer är återkommande urinvägsinfektioner, residualurin > 200-300 ml, samt (vanligast) besvärande symtom.

Patienter med IPSS < 8 behöver i allmänhet ingen behandling. Om patienten har IPSS > 8, tidsmiktion > 12 sek och önskar behandling, bör medicinsk behandling övervägas i första hand.

 

Medikamentell behandling
 

5-alfa-reduktashämmare
 

  • Finasterid (Proscar) är en 5-alfa-reduktashämmare som krymper körteln och därmed ökar urinflödet (15-20 %) och symtomen minskar (ca 30 %). Risken för framtida komplikationer och kirurgisk behandling reduceras. 5-alfa-reduktashämmare har bara effekt om prostatan är förstorad (> 40 gram). Kliniskt används vanligen PSA > 2 som gränsvärde.

  • Full effekt av 5-alfa-reduktashämmare uppnås först efter ca 6 månader.

  • De vanligaste biverkningarna är impotens (< 10 %) och minskad libido. Dessa är dock reversibla.

Alfa-receptorblockerare
 

  • Alfa-receptorblockerare relaxerar glatt muskulatur i prostatakörteln vilket ökar urinflödet och minskar symtomen med cirka 30 %.

  • Terazosin var den först registrerade alfa-receptorblockeraren. I dag finns också alfuzosin, tamsulosin och doxazosin registrerade. Det föreligger inga säkra kliniska skillnader mellan de olika preparaten.

  • Fördelarna med alfa-receptorblockerare är att effekt upplevs redan inom något eller några dygn, oavsett storlek på prostatakörteln.

  • De vanligaste biverkningarna är nästäppa, yrsel och trötthet. Biverkningarna är reversibla och ofta övergående vid fortsatt behandling.

  • Fungerar sällan om det samtidigt föreligger en prostatacancer

Antikolinergika
 

  • Antikolinergika: tolterodin, solifenacin, oxybutynin, darifenacin eller fesoterodin (de två senare kan eventuellt förbehållas äldre då substanserna inte passerar blod-hjärnbarriären vilket ger mindre cerebrala bieffekter) kan provas vid irritativa besvär (lagringssymptom). Risken för urinretention orsakat av antikolinerg behandling är överdriven men inte helt försumbar (studier har visat en ökning på ca 25 ml i residualurin vid behandling med antikolinergika). För de patienter som inte tål antikolinerg medicinering kan en selektiv beta-3-adrenoceptoragonist vara ett alternativ.

Selektiv beta-3-adrenoceptoragonist
 

  • Sedan december 2012 finns Mirabegron (Betmiga), en selektiv beta-3-adrenoceptoragonist som verkar genom relaxation av detrusorn. Den kliniska effekten är den samma som vid antikolinerg behandling, men biverkningsprofilen är betydligt mer tilltalande – inga antikolinerga bieffekter. Medicinen är i dagsläget enbart subventionerad till patienter som inte tolererar antikolinergika.

PDE5-hämmare
 

  • Redan 2002 visades att patienter som behandlades med sildenafil mot erektil dysfunktion (ED), även fick minskad LUTS-problematik. PDE5-hämmare leder till ökad mängd cGMP vilket har en relaxerande effekt på glatt muskulatur även i prostata. Hos patienter med kombinerad LUTS och ED kan tadalafil 5 mg dagligen vara ett alternativ.


Kombinationsbehandling

Senare studier har visat att kombinationsbehandling med alfa-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare kan vara fördelaktigt för patienter med körtlar > 50 g.

Vid kombinationsbehandling uppnås snabb symtomlindring genom alfa-recpetorblockad, samtidigt som prostatakörteln minskar i storlek, vilket minskar risken för framtida komplikationer och kirurgisk behandling.

Hos många patienter (dock inte alla) kan alfa-receptorblockeraren sättas ut efter 6 månader.

Även antikolinergika kan kombineras med 5-alfa-reduktashämmare (vid körtel större än 40 gram). Om det föreligger både lagrings- och tömningsbesvär kan man med fördel kombinera en alfa-receptorblockare med ett antikolinergika. Idag finns ett kombinationspreparat med solifenacin och tamsulosin (Urizia).

Att kombinera antikolinergika med en beta-3-adrenoceptoragonist (Miraberon) är ett alternativ till de patienter där monoterapi inte haft tillräckligt effekt mot lagringsbesvär (överaktiv blåsa). Fler studier behövs dock för att kunna ge en generell rekommendation.

 

Minimal invasiv terapi
 

  • Transuretral mikrovågsterapi (TUMT)
  • Transuretral nålablation (TUNA)
  • Interstitiell laserbehandling
  • Vattenånga. Rezum-behandling

I princip går alla teknikerna ut på att värma upp prostatavävnaden för att åstadkomma värmekoagulation/nekros av glatt muskulatur, vilket minskar tonus i körteln vilket i sin tur minskar prostatans konstringerande effekt på prostatiska urethra. Vid uppvärmning av prostatakörteln uppstår också nekros av vävnaden som sedan stöts bort eller absorberas av kroppen. Rezum-behandling är en metod där vattenånga injiceras i prostatan. Metoden har visat lovande resultat, men det saknas långtids-data. En nackdel med dessa metoder kan vara att urologen inte får något PAD att bedöma.

 

Kirurgisk behandling
 

Den vanligaste typen av operation är transuretral resektion av prostata (TURP). Behandlingen är mycket effektiv men ca 50-75 % får besvär av retrograd ejakulation. Biverkningar i form av uretrastriktur förekommer, men risken för impotens är mycket låg.

För prostatakörtlar över 80-100 gram rekommenderas en öppen adenomenukleation där man öppnar anteriora blåsväggen för att med fingrarna komma åt att skala ut adenomet. Robotassisterad adenomenukleation är ett tilltalande alternativ till den öppna operationen. Tekniken innebär mindre smärta och blödning, samt betydligt kortare konvalescens där patienten ofta går hem dagen efter operationen.


 

UPPFÖLJNING
 

Uppföljningen är beroende av behandlingen. Patienter med medicinsk behandling bör följas upp med IPSS symtomformulär och ibland residualurinmätning.

Patienter som ej svarar på medicinsk behandling bör remitteras till urolog för ställningstagande till vidare behandling.

Det är viktigt att följa BPH-patienter över längre tid, eftersom symtomen ofta fluktuerar. Detta gäller även om man inte behandlar patienten. Det är inte ovanligt att patienter med medicinsk behandling successivt försämras i sin LUTS och därmed behöver genomgå någon form av intervention; minimalinvasiv eller kirurgisk.

 

Komplikationer
 

  • Infektioner:
    Behandlas med lämpliga antibiotika, förslagsvis med kinoloner, alternativt trimetoprim utan eller med sulfonamid. OBS! Infektion beroende på avflödeshinder recidiverar nästan alltid om man inte avlägsnar avflödeshindret.

  • Urinretention/Kateterbehandling:
    Relativt vanligt att patienter behöver kvarliggande kateter några dagar vid akut urinretention (kan oftast avlägsnas hos distriktssköterska). Om patienten ej kan bli kateterfri inom någon vecka bör kirurgisk behandling aktualiseras. Det är numera mycket ovanligt att patienter behöver permanent kateter p g a BPH.

  • Njursvikt:
    Man ser relativt ofta patienter med förhöjt s-kreatinin p g a avflödeshinder i de nedre urinvägarna. I de mest uttalade fallen söker patienten akut med skyhöga kreatininvärden (upp mot 1000) och uremisymtom med illamående, kräkningar och buksmärtor.

    Det är viktigt att dessa patienter läggs in akut på sjukhus för kateteravlastning samt adekvat vätsketerapi – patienten hamnar ofta i en behandlingskrävande polyurisk fas med risk för allvarliga elektrolytrubbningar vilka måste justeras.
SBU-rapport. Godartad prostataförstoring med avflödeshinder


Blanketter
 

I-PSS

Miktionslista

Tidsmiktion



ICD-10

Prostataförstoring N40.9

 


Referenser

Berry SJ, C. D. (1984). The development of human benign prostatic hyperplasia with age. The Journal of Urology, ss. 132:474-9.Länk

Con Kelleher, Z. H. (maj 2018). Efficacy and Tolerability of Mirabegron Compared with Antimuscarinic Monotherapy or Combination Therapies for Overactive Bladder: A Systematic Review and Network Meta-analysis. European Urology. Länk

Gomelsky, A., Kelly, E. F., & Dalton, D. C. (maj 2018). Combination treatment for male lower urinary tract symptoms with anticholinergic and alpha-blockers. Current Opinion in Urology, ss. Volume 28 - Issue 3 - p 277–283. Länk

Gormley EA, L. D. (2012). Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults. Journal of Urololgy, ss. 188(Suppl. 6): 2455–2463. Länk

Herr, H. W. (nov 2006). The enlarged prostate: a brief history of its surgical treatment. BJU Int. , ss. 98(5):947-52.

K. Sairam, E. K. (2002). Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BJU Int, s. 836. Länk

Kevin T. McVary, C. G. (2007). Tadalafil Relieves Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. The Journal of Urology, ss. 177:1401–1407. Länk

Kevin T. McVary, S. N. (maj 2018). Minimally Invasive Prostate Convective Water Vapor Energy. The Journal of Urology, ss. Pages 1085-1088. Länk

Muta M. Issa. (August 2008). Technological Advances in Transurethral Resection. JOURNAL OF ENDOUROLOGY, ss. Volume 22, Number 8. Länk

PharmD, C. Y. (June 2005). Monotherapy versus combination drug therapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, ss. Volume 3, Issue 2, p103-114. Länk

Pokorny M, N. G. (Sep 2015). Robot-assisted simple prostatectomy for treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic enlargement: surgical technique and outcomes in a high-volume robotic centre. Eur Urol. , ss. 68(3):451-7. Länk

Shapiro E, H. V. (1992). The response to alpha blockade in benign prostatic hyperplasia is related to the percent area density of prostate smooth muscle. Prostate, ss. 21(4):297-307. Länk

Suarez O, O. D. (2013). Mirabegron for male lower urinary tract symptoms. Curr Urol Rep, ss. 14:580–584. Länk

Tacklind J, F. H. (den 6 Oct 2010). Finasteride for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct, s. DOI: 10.1002/14651858.CD006015.pub3. Länk

Wei JT, C. E. (2007). Benign prostatic hyperplasia. Urologic Diseases of America, ss. 45-69 .

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:213