Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
ons 14 november 2018, vecka 46
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Budd-Chiaris Syndrom

Uppdaterad: 2018-07-22
Med dr, överläkare Rupesh Rajani, Patientflöde Leversjukdom, Patientområde Övre buk/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Professor, överläkare Sven Almer, Patientflöde Mag-tarmsjukdomar, Patientområde Gastro, Hud, Reuma/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Budd-Chiaris syndrom (BCS) är ett ovanligt tillstånd orsakad av ett avflödeshinder (oftast trombotisering) i levervener och/eller vena cava inferior, med i vissa fall dödlig utgång p g a leversvikt. Den klassiska symtomtriaden med buksmärta, ascites och hepatomegali förekommer i majoriteten av fallen men symtomen är ofta ospecifika. Diagnosen ställs i första hand med ultraljud med intravenös kontrast eller dopplerteknik alternativt datortomografi med intravenös kontrast.

Predisponerande faktorer såsom myeloproliferativ neoplasm och trombofili förekommer hos upp till 75 % av patienterna. Behandlingsarsenalen består av antikoagulantia, trombolys, angioplastik, shuntningsprocedurer samt levertransplantation. Prognosen på högspecialiserade centra är relativt god med 1, 5 och 10-års överlevnader på 82 %, 69 % respektive 62 %.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Det finns sparsamt med studier som undersökt förekomsten av BCS. I Sverige har den ålderstandardiserade incidensen och prevalensen nyligen beräknats till 0,8 per miljon och år, respektive 1,4 per miljon invånare.

Oavsett orsak definieras BCS som ett avflödeshinder i vena hepatica och/eller på någon nivå i vena cava inferior längs sitt förlopp genom levern till höger förmak. Tilltäppning av leversinusoider, s k veno-ocklusiv sjukdom, liksom ett avflödeshinder till följd av hjärtsjukdom definieras inte som BCS.
 

  • Primär BCS
    Ocklusion eller stenosering av blodkärlen p g a en intravasal lesion t ex trombotisering, membranös ”web” eller endoflebit. I länder med hög levnadsstandard dominerar trombotisering av levervener medan det i andra länder är vanligare med avflödeshinder i v. cava inferior, vars genes inte är klarlagd.

  • Sekundär BCS
    Avflödeshinder som orsakas av en process utanför venen som komprimerar kärlen, t ex tumör, abscess eller cysta.


PATOFYSIOLOGI
 

Avflödeshindret ökar det sinusoidala trycket vilket leder till portal hypertension och ascites. I tidigt skede kan portaflödet minska och leda till en samtidig portavenstrombos vilket anses prognostiskt ogynnsamt. Den venösa stasen åstadkommer vävnadshypoxi med centrilobär nekros följt av en progressiv fibrotisering vilken över tid kan medföra levercirros. Hypertrofi av lobus caudatus är vanligt p g a att denna del mera direkt dräneras av vena cava inferior. Denna hypertrofi kan förvärra symptomen ytterligare genom kompression av kärlet.

I sena stadier bildas regenerativa noduli till följd av hyperplasi av leverparenkymet. Hepatocellulär cancer (HCC) har beskrivits hos patienter efter flera års uppföljning.


 

RISKFAKTORER
 

Myeloproliferativ neoplasm (polycytemia vera, essentiell trombocytemi, myelofibros samt kronisk myeloisk leukemi), ibland i latent form, samt ärftliga eller förvärvade koagulopatier förkommer hos upp till 75 % av patienterna med primär BCS. Ungefär hälften av patienterna har två eller fler predisponerande faktorer (multifaktoriell genes).


Vanliga
 

  • Myeloproliferativ neoplasm, 25-50 %
  • P-piller, 30-60 %
  • Koagulationsrubbning, 30 %
    • Faktor V Leiden-mutation (APC-resistens)
    • Antifosfolipidsyndrom
    • Protein C-brist
    • Protein S-brist
    • Antitrombin III-brist
    • Protrombingenmutation
  • Paroxysmal nokturn hemoglobinuri, 5-19 %
  • Idiopatisk, < 20 %

Ovanliga
 

  • Graviditet 6-12 %
  • Intraabdominell malignitet
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Parasiter
  • Mb Bechet
  • Trauma
  • Abscess
  • Systemisk inflammation
  • Polycystisk leversjukdom


SYMTOM
 

Heterogen presentation från asymtomatiska patienter till akut leversvikt. Drygt hälften har ett subakut insjuknande i 30-40 års åldern. Det föreligger en viss kvinnlig överrepresentation.
 

  • Buksmärta
  • Ascites
  • Hepato- och splenomegali
  • Feber

Vid avancerad sjukdom ses även:
 

  • Ikterus
  • Gastrointestinal blödning p g a esofagusvaricer
  • Encefalopati


DIAGNOSTIK
 

Laboratorieprover

TransaminaserLätt ökade, 1-5 ggr över referensvärdet
Bilirubin/ALPLätt förhöjt
AlbuminLätt sänkt i serum. Differensen mellan serum- och ascitesalbumin är ≥ 11 g/L.
PK/INRMåttligt förhöjt
KreatininOftast förhöjt
CRPÖvergående förhöjt
Hematokrit, TPK, LPKKan vara normalt/lågt vid samtidig myeloproliferativ neoplasm
Ascites-proteinOftast > 30 g/l



 

UTREDNING
 

Utredningen inriktas på att säkerställa utbredningen av kärlocklusionen, finna predisponerande faktorer - särskilt koagulopatier och myeloproliferativ neoplasm - samt upptäcka vanliga komplikationer. I oklara fall och hos svårt sjuka patienter måste diskussion tidigt i förloppet föras med centra med särskild kunskap och erfarenhet.


Fastställa kärlocklusionens utbredning:
 

  • Ultraljud med intravenös kontrast (CEUS) eller flödesmätning (dopplerteknik)
    Har i vana händer en sensitivitet och specificitet på ≥ 85 % och är förstahandsval vid utredning av misstänkt BCS. Viktigt att detaljerat fråga om levervenerna, vena cava inferior och vena porta är öppetstående då leverkärlen inte alltid undersöks rutinmässigt. Fynd av kollateraler kring ockluderade levervener stärker diagnosen.

  • Datortomografi med intravenös kontrast
    Undersökningen har sämre sensitivitet för att visualisera trombos i levervener samt kan vara nefrotoxisk. Väljs vid misstanke om sekundär BCS, t ex malignitet, eftersom parenkymförändringar ses tydligare med datortomografi, eller då ultraljud är inkonklusiv.

  • MR
    Har hög sensitivitet och specificitet (90 %) men metoden är ej tillgänglig på alla sjukhus. Kan vara värdefull vid kartläggning av kärlanatomin inför behandling av BCS eller vid inkonklusiv ultraljudsundersökning.

  • Angiografi och transvenös leverbiopsi
    Invasiva undersökningar som tidigare var ”gold standard” men idag sällan behövs för en säker diagnos.

Esofagusvaricer
 

  • Gastroskopi. Vanligt fynd vid kronisk BCS och behandlas enligt samma principer som vid levercirros.

Portaventrombos
 

  • Prognostiskt ogynnsamt då den kan försvåra vid levertransplantation. Eftergranska bilder om portaflödet ej är omnämnt i röntgensvaret.

Myeloproliferativ neoplasm
 

  • Blodstatus med differentialräkning
  • Blodprov för JAK-2 (V617F) mutation, en känslig markör för primär myeloproliferativ neoplasm, i synnerhet polyctemia vera. I en studie påvisades mutationen hos 58 % av BCS-patienter vilka initialt hade diagnostiserats som idiopatiska. Ifall JAK2-mutation saknas undersöks Calretikulin-mutation.
  • Benmärgsprov (om ovanstående blodprover är normala, eller för att bekräfta diagnos).

Koagulopatier
 

  • Fullständig koagulationsutredning som vid DVT. (Prover tas helst innan start av antikoagulation).

Paroxysmal nocturn hemoglobinuri
 

  • Flödescytometri. Särskilt i de fall där varken koagulopati eller myeloproliferativ neoplasm påträffats.

Systemisk/gastrointestinal inflammation/infektion
 

  • Labprover och klinik


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Levercirros
    Levern är oftast liten och uppvisar ett oregelbundet parenkym med nodulära förändringar till skillnad från vid BCS som i tidigt skede har ett mera abrupt insjuknande och en förstorad lever.

  • Sinusoidalt obstruktionsyndrom (tidigare kallat veno-ocklusiv sjukdom)
    Toxin-inducerad icke-trombotisk obliteration av postsinusoidala levervenulae drabbar främst patienter som genomgått benmärgstransplantation. Vena cava inferior och de större levervenerna är öppetstående. Benämns i litteraturen numera ”sinusoidal obstruction syndrome”.

  • Hjärtsvikt/konstriktiv perikardit
    Högerkammarsvikt går i de flesta fall att kliniskt skilja från BCS. Venae hepaticae och v. cava inferior är öppetstående och oftast dilaterade med pulsationer p g a ökat centralt ventryck. Ekokardiografi kan övervägas. För att bekräfta diagnosen konstriktiv perikardit är DT/MR av perikard och hjärtkateterisering oftast nödvändig.

  • Akut hepatit
    Har oftast minimalt med ascites samt anamnes på drogmissbruk och förhöjda serologiska markörer. Inget avflödeshinder i leverkärlen.

  • Kolecystit
    Högersidig buksmärta, feber och förtjockad gallblåsevägg är inte ovanliga fynd också vid BCS. Leverkärlen dock öppetstående.

  • Ovanliga orsaker är tuberkulos, diffus levermetastasering, leverischemi samt intraabdominell malignitet.


BEHANDLING
 

Randomiserade kontrollerade studier saknas. Rekommendationerna baseras huvudsakligen på en retrospektiv fransk kohortstudie på patienter med primär BCS utan portaventrombos i vilken man konsekvent använt en behandlingsmodell med stegvis ökande grad av invasivitet om utebliven respons/regress under uppföljningen.


Behandlingstrappa (nytt steg om utebliven respons/regress enligt nedan)
 

Steg 1. Behandla ev predisponerande faktorer och sätt tidigt in antikoagulantia på alla patienter (d v s även asymtomatiska).

Behandlingen kan initialt ges som lågmolekylärt heparin s.c. (Innohep 175 E/kg x 1 eller Fragmin 200 E/kg x 1 alt uppdelat på två doser, anti-Xa-aktivitet i intervallet 0,5-0,8 IU/ml). Monitorera särskilt trombocytantalet i början eftersom det tycks föreligga en ökad risk för heparininducerad trombcytopeni (HIT) vid BCS.

När tillståndet stabiliserats och den diagnostiska utredningen färdigställts (vanligen inom 2-3 veckor) kan peroral antikoagulantia (t ex Waran/Warfarin) ersätta ovanstående. Behandling med antikoagulantia (INR 2-3) bör i de flesta fall ges tillsvidare, dels p g a tillståndets allvarliga natur men också då majoriteten av patienterna har en eller flera underliggande trombofilifaktorer.

Steg 2. Perkutan angioplastik med rekanaliseringsförsök/stentinläggning om kort stenos i levervener eller i vena cava inferior.

Steg 3. Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) om tekniskt möjligt med samtidigt ställningstagande till levertransplantation.

Steg 4. Levertransplantation vid terapisvikt eller försämring (akut leversvikt). Fortsatt antikoagulationsbehandling från dag 1 efter transplantation.


 

Kriterier för respons (evalueras varannan vecka):
 

  1. Minskande ascites med låg dos diuretika och måttligt saltintag för att erhålla negativ salt- och vattenbalans
  2. Stigande faktor V-koncentration (tillgängligt på få laboratorier i Sverige)
  3. Sjunkande bilirubin

Kriterier för regress (alla 6 uppfyllda):
 

  1. Regress av ascites (låg dos diuretika, d v s max 75 mg spironolakton och 40 mg furosemid tillåts)
  2. Faktor V > 40 % över normalgränsen
  3. Konjugerat bilirubin < 15 μmol/L
  4. Ingen varixblödning efter insättning av primär/sekundärprofylaktisk behandling, d v s betablockad samt endoskopisk behandling efter en första blödning
  5. Avsaknad av spontan bakteriell peritonit
  6. BMI > 20 kg/m2 efter korrigering för ödem och ascites (subtraktion av dessas vikt i kg)

Med denna strategi var 1- och 5-årsöverlevnaden 96 % respektive 89 %. Komplett regress uppnåddes i 18 % av fallen med enbart steg 1, hos ytterligare 14 % med steg 2, 40 % med steg 3 och 20 % med steg 4.


 

PROGNOS
 

Tidig diagnos och behandling har förbättrat prognosen de senaste decennierna. 1-, 5- och 10-års överlevnad rapporterad från högspecialiserade centra är god, 82 %, 69 % respektive 62 %. Femårsöverlevnaden efter levertransplantation är i nivå med den för andra kroniska leversjukdomar, 76-95 %.
 

  • Mortaliteten är förhöjd framförallt under de två första åren.

  • I flera studier (t ex Siejo et al 2013) har man undersökt prognostiska klassificeringar för överlevnad. Sammanfattningsvis är prognostiskt gynnsamma faktorer vid BCS-diagnos:
      - Låg ålder
      - Lågt kreatinin
      - Låg bilirubin
      - Låg PK-INR
      - Lite/lättbehandlad ascites
      - Ingen encefalopati
      - Ingen portaventrombos
      - ALAT < 5 ggr över referensvärdet

  • På lång sikt finns risk för utveckling av myelofibros och leukemi vid bakomliggande myeloproliferativ neoplasm.

  • HCC-övervakning rekommenderas vid BCS och cirros. Kumulativ risk för HCC vid BCS är 4 % och associerat till lång sjukdomsduration samt ocklusion av vena cava inferior.

  • Tillkomst av levernoduli är vanligt vid uppföljning. Oftast är de benigna och liknar de vid fokal nodulär hyperplasi (FNH). Maligna noduli vid BCS upvisar inte alltid samma radiologiska och histologiska karakteristiska som vid HCC och cirros. Diskussion vid multidiciplinär konferens är oftast nödvändig. Biopsi kan övervägas om noduli är stora (≥ 3 cm), få till antalet (≤ 3), uppvisar en heterogen kontrastuppladdning eller om s-alfafetoprotein är förhöjd (> 15 ng/ml).

  • Vid behandlad, stabil BCS föreligger ingen generell kontraindikation mot graviditet men patient bör informeras om risker.

ICD-10

Budd-Chiaris syndrom I82.0

 

Referenser
Rajani, R., et al. Budd-Chiari syndrome in Sweden: epidemiology, clinical characteristics and survival - an 18-year experience. Liver Int 2009; 29: 253-9. Länk

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol. 2016;64:179-202. Länk

Valla DC. Budd-Chiari syndrome/hepatic venous outflow tract obstruction. Hepatol Int. 2018;12:S168-S180. Länk

Seijo, S., et al. Good long term outcome of Budd-Chiari syndrome with step-wise management. Hepatology 2013; 57: 1962-1968. Länk

Plessier, A., et al. Aiming at minimal invasiveness as a therapeutic strategy for Budd-Chiari syndrome. Hepatology, 2006; 44(5): 1308-16. Länk

Mentha, G., et al. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: A European study on 248 patients from 51 centres. J Hepatol, 2006; 44(3): 520-8. Länk

Rautou, PE., et al. Pregnancy in women with known and treated Budd–Chiari syndrome: Maternal and fetal outcomes. J Hepatol, 2009; 51: 47-54. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:2124