Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 20 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





AVK - åtgärder vid låga PK-INR och inför elektiva ingrepp

Uppdaterad: 2018-02-05
Med dr, överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Henry Eriksson, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare Valerie Bockisch, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Med dr, Överläkare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

AVK står för antivitamin K-behandling, vilket avser behandling med olika kumarinderivat, där warfarin är den enda använda i dagsläget, som har en hämmande effekt på K-vitaminmetabolismen vilket medför nedsatt funktion av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer.



BAKGRUND
 

Trombosprofylax för att minska risken för DVT- Lungemboli ges enligt vanlig rutin också till patienter som AVK-behandlats före ingreppet.

Risk för trombosrecidiv/embolisering ökar exponentiellt vid PK-INR < 1,8 varför ersättningsprofylax med LMH kan vara indicerad vid låga PK-INR till patienter med hög trombosrisk och vid längre uppehåll än 6-7 dygn även om ersättningsbehandling (s k ”bridging”) alltid är en kompromiss.

Elektiv kirurgi skall ej göras på patienter som fått mekanisk hjärtklaff eller haft trombembolisk episod senaste 3 månaderna.

Flera mindre ingrepp kan göras med bibehållen AVK-behandling men PK-INR bör kontrolleras inom en vecka före ingreppet för att reducera risken för blödningskomplikationer vid PK-INR > 3,0.

Handläggs AVK-behandlingen av en AK-mottagning bestämmer denna vanligen dos inför ingreppet och ordnar normalt med ersättningsprofylax när det är indicerat. Operatören ansvarar emellertid alltid för att patientens aktuella PK-INR vid operationen och given dos av lågmolekylärt heparin (LMH) är rimliga i förhållande till ingreppet.

Noggrann lokal hemostas är nödvändig på alla antikoagulantiabehandlade patienter oberoende av typ av antikoagulantia.

Säg alltid till patienter som har AVK-behandling att ta prov cirka 7 dagar före planerad operation.


 

HÖGRISKPATIENTER
 

Innefattar patienter med mekanisk hjärtklaff eller tromboembolism senaste 2-3 mån.

Förslag på LMH-doser vid PK-INR < 1,8 eller efter 2-3 dygns warfarinuppehåll inför operation för högriskpatienter (= mekanisk hjärtklaff; patienter med trombemboliskt insjuknande senaste 2-3 månaderna).

Vikt40-65 kg> 65 kg
Fragmin/dygn5.000 E10.000 E *
Innohep/dygn4.500 E9.000 E *
Klexane/dygn40 mg80 mg *



* 2 endossprutor á 5000 E, 4500 E respektive 40 mg kan användas och ges antingen samtidigt eller uppdelade på 12 timmars intervall. Innohep kan också ges i dos 10.000 E med förfylld spruta. OBS! att 10.000 E/9000 E/80 mg i engångsdos ges senast 24 h preoperativt. Postop ges alltid 2 dos första dygnen.

Om warfarinbehandlingen inte kan återstartas 1-2 dygn postop skall LMH-behandlingen fortsättas och dosen ökas enligt nedan när det bedöms möjligt ur blödningsrisksynpunkt.



Långtids LMH-profylax vid PK-INR < 1,2/warfarinuppehåll > 6-7 dygn

Dalteparin (Fragmin) 175-200 E/kg s.c. x 1
Tinzaparin (Innohep) 150-175 E/kg s.c. x 1
Enoxaparinnatrium (Klexane) 1,5-2,0 mg/kg s.c. x 1

Dessa doser behålls tills INR = 1,5 och därefter tabellens lägre doser kan tillämpas.

Ovanstående doser gäller vid normal njurfunktion. Om nedsatt njurfunktion med kreatininclearance < 40 mL/min för Klexane, < 30 mL/min för Fragmin och < 20 mL/min för Innohep reduceras doserna för respektive LMH med cirka 25-30 %. Vid långtidsbehandling bör koncentrationsbestämning utföras (Anti Xa) vid något eller några tillfällen för bedömning av optimal dos.

Kreatininclearance bör beräknas med någon metod på alla pat över 70 år och alla med s-kreatinin > 130 µmol/L inför långtidsbehandling med LMH. Vid långtidsbehandling av äldre med LMH bör njurfunktionen kontrolleras med jämna intervall (t ex 3-6 månader) och vid varje akut försämring av hälsotillståndet.

Detta är expertråd för att minska risken för patienterna i avvaktan på litteraturbaserad evidens. Flera fallbeskrivningar har rapporterat om allvarliga blödningskomplikationer hos LMH-behandlade äldre med icke observerad nedsatt njurfunktion.
 

Kalkylator för beräkning av kreatiningclearance



AVK-BEHANDLADE PATIENTER SOM ÄR ”LÅGRISK” SOM HAR LÅGA PK(INR)
 

  • PK-INR 1,8-1,5: ge extra dagsdos.

  • PK-INR < 1,5: ge extra dagsdos och om PK-INR inte förväntas bli terapeutiskt inom 5-6 dygn Fragmin 5.000 E x 1 s.c., Innohep 4.500 E x 1 s.c. eller Klexane 40 mg x 1 s.c.

  • PK-INR < 1,2: i > 7 dygn bör LMH i full VTE-dos övervägas (OBS! njurfunktion). Ge LMH enligt "långtids LMH-profylax vid PK-INR < 1.2” ovan.

ELEKTIVA INGREPP ("LÅGRISK" PATIENTER)
 

  • Inför operation görs 3-6* dygns uppehåll med warfarin och LMH ges från dagen före eller eventuellt från operationsdagens kväll i ovanstående doser enligt vanlig rutin för att minska risken för VTE-insjuknande i samband med större operativa ingrepp.

* Patienter som har låg veckodos (≤ 15mg/v) kan behöva 6-7 dagars uppehåll med Waran/Warfarin för PK-INR ≤ 1.5



Övriga synpunkter


Eftersträva kortast möjliga warfarinuppehåll, speciellt till högriskpatienter, eftersom optimal ersättningsdos med LMH inte är känd.

LMH-profylax till högrisk patienter startas vanligen efter 2 dygns Waran-/Warfarin-karens.

Det är inte medicinskt motiverat att starta LMH profylax samma dag som patienten inleder dosminskning med warfarin.

Vid operativa ingrepp och LMH dygnsdos 9000-10.000 E eller mer, bör dygnsdosen delas på två injektionstillfällen dagen före operation.

Ge inget LMH på operationsdagens morgon och starta LMH-profylaxen tidigast 6 timmar efter att operationen är klar.
Dagen efter operationen får dosen individualiseras beroende på ingreppets art och blödningsrisk.

Återgå till den högre profylaxdosen när patienten är stabil ur blödningssynpunkt. Då kan också eventuell warfarinbehandlingen återupptas om patienten har adekvat kostintag.

LMH–behandling avslutas när PK-INR är > 1,8.

 

ICD-10

Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale I26.9
Lungemboli med uppgift om akut cor pulmonale I26.0

 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:211