Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 21 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Takykardi, regelbunden med smala QRS-komplex

Uppdaterad: 2017-05-03
Med dr, specialistläkare Sigfús Gizurarson, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska
Docent Nils Edvardsson, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Hjärtrytmrubbningar

Hjärtrytmrubbningar, eller arytmier, är det samlade namnet för en mängd tillstånd som har det gemensamt att ...

Ladda ned PDF

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


DIAGNOSTIK
 

Definition:

Hjärtrytm frekvens över 100 slag/min, regelbundna R-R intervall och QRS-komplex med kortare duration än 120 ms (vanligen 100 ms).

 

Differentialdiagnoser:
 

  • AVNRT (atrioventrikulär nodal reentry-takykardi)
  • WPW-syndrom (Wolff-Parkinson-White syndrom)
  • Ortodrom takykardi vid dolt WPW-syndrom
  • Sinustakykardi (inkl inappropriate sinus tachycardia)
  • Förmaksfladder (FFl)
  • Förmakstakykardi
  • Nodal takykardi (utgående fokalt från AV-noden)


Diagnostiskt tillvägagångssätt:

Första steget är att bedöma om P-vågor går att urskilja på vanligt EKG. Om så inte är fallet är esofagus-EKG av stort värde.
 

  • Om P-vågor går att urskilja och förmaksrytmen är snabbare än kammarrytmen är diagnosen sannolikt förmaksfladder (om förmaksfrekvensen är cirka 280 impulser/min) eller ektopisk förmakstakykardi (om förmaksfrekvensen är cirka 175 impulser/min).

  • En smal QRS-takykardi med kammarfrekvens runt 140-150 skall inge misstanke om ett 2:1-blockerat förmaksfladder och försök att urskilja fladdervågor bör göras. Dessa syns ofta bäst i inferiora avledningar (aVF, II,III) samt i V1.

  • Sinustakykardi har samma P-vågsutseende som normal sinusrytm, P är således positiv i avl II. Sinustakykardi skall alltid föranleda rask utredning av underliggande faktorer (anemi, infektion, hypovolemi).


Vid bedömbar P-våg är nästa steg att jämföra tiden från början av QRS till början av P-vågen (RP-tid) med tiden från början av P-vågen till början av QRS (PR-tid).


Om RP-tid < PR-tid:
 

  1. och RP-tid < 70 ms är diagnosen med stor sannolikhet typisk AVNRT.
  2. och RP-tid > 70ms rör det sig sannolikt om AVRT (dvs WPW syndrom) medan atypisk AVNRT och ektopisk förmakstakykardi är differentialdiagnoser.

Om RP-tid > PR-tid:

I regel förmakstakykardi (sinustakykardi eller ektopisk förmakstakykardi). Mindre sannolikt är atypisk AVNRT.
 

QRS smala diagnos


Figur 1. Flödesschema; diagnostik av regelbunden takykardi med smala QRS


 

INITIAL BEHANDLING
 

Vid kraftigt påverkad hemodynamik är elkonvertering ett snabbt och effektivt sätt att konvertera en regelbunden takykardi med smala QRS och är därför att betrakta som förstahandsalternativ. Elkonvertering är dock inte effektivt vid sinustakykardi och inte heller alltid vid ektopisk förmakstakykardi.

Vid hemodynamisk stabilitet är förstahandsmetoden olika former av vagal stimulering, varav de flesta kan utföras av patienten själv, t ex:
 

  • Valsalvamanöver (krystning)
  • Karotistryck (kontraindicerat vid blåsljud över karotis eller kända karotisplack)
  • Patienten doppar ansiktet i en skål av kallt vatten och håller andan under vattnet under en kortare period


Är vagala manövrar ineffektiva är nästa alternativ adenosin.
 

Adenosin

Adenosin har kort halveringstid, effekten kommer inom ca 30s och blockaden av AV-noden är snabbt övergående. Adenosin ges i snabb bolus i.v. i ett stort kärl (t.ex. vena brachialis) och efterföljs av en bolus NaCl, ca 10 mL. Rimlig startdos är 5 mg. Om effekten uteblir ges högre doser - först 10 och sedan 15 mg. Patienten bör vara uppkopplad till EKG så att ev. omslag kan dokumenteras vilket kan ge värdefull diagnostisk information.
 

  • Omslag till normal sinusrytm talar framför allt för AVNRT eller AVRT (WPW eller dolt WPW), men även förmakstakykardi kan påverkas av adenosin. Förmakstakykardi som förlångsammas eller bryts av adenosin är i regel av fokal karaktär, medan en förmakstakykardi som enbart blir blockerad i AV-noden men förmaksfrekvensen påverkas ej, beter sig mera som en återkopplingskrets i förmaket (s.k. macroreentry).

  • Fortsatt förmaksaktivitet men övergående AV-block talar för ektopisk förmakstakykardi eller förmaksfladder.

  • Initial bromsande effekt som följs av ökad hastighet när Adenosineffekten avtar talar för sinustakykardi eller ektopisk förmakstakykardi.

  • Ingen effekt på arytmi eller frekvens talar för inadekvat dos eller för VT med ursprung i eller nära retledningssystemet (t.ex fascikulär VT).

Biverkningar som t. ex. dyspné, tyngdkänsla i bröstet samt värmekänsla i ansiktet är vanliga. Asystoli av varierande längd liksom AV-block är vanligt. De flesta biverkningar är dock kortvariga (få sekunder).

Adenosin är kontraindicerat vid svår astma. Dipyridamol (Persantin) potentierar effekten av adenosin så att en lägre startdos skall övervägas. Vid samtidigt intag av karbamazepin ses en högre risk för höggradiga blockeringar. Adenosin kan i vissa fall (ca 15 %) framkalla förmaksflimmer vilket kan vara särskilt besvärligt hos patienter med WPW (dvs s.k. pre-exciterat flimmer).
 

Om Adenosin är kontraindicerat eller omslag till takykardi sker ånyo kan verapamil i.v., som har en längre effektduration, övervägas .
 

Verapamil
Verapamil har en antihypertensiv och negativt inotrop effekt. Dess långverkande effekt kan vara av värde vid snabba återfall. Verapamil är förstahandspreparat till patienter med svår astma.
Verapamil ges långsamt i en dos av 5 mg i.v. som kan upprepas om 15-30 min om effekten uteblir. Verapamil är kontraindicerat vid lågt blodtryck. För snabb injektion av verapamil kan orsaka hjärtstopp med hemodynamisk kollaps.
 

Andra läkemedel
Metoprolol (Seloken) och andra betablockerare (sotalol, atenolol, esmolol) kan övervägas men har sämre dokumentation, liksom amiodaron (Cordarone).

Elkonvertering
Om medikamentell intervention är fruktlös kan elkonvertering övervägas som ett relativt effektivt sätt att återställa sinusrytm. Detta kräver dock narkos.


 

UTREDNING OCH FORTSATT BEHANDLING
 

Fortsatt utredning och behandling är beroende av etiologin.

 

AVNRT

Atrioventrikulär nodal reentry-takykardi är vanligast av de paroxysmala SVT och orsakas av återkoppling via dubbla banor genom AV-noden. Banorna har olika överledningshastighet och refraktärtid. Ett extraslag som påträffar den snabba banan (som har lång refraktärperiod) när den är refraktär överleds i stället ner den långsamma banan (som har kort refraktärperiod). När signalen nått genom AV-knutan är den snabba banan inte längre refraktär och signalen fortleds tillbaka så att den återigen når den långsamma banan när dess refraktärtid är över. Denna återkopplingscirkel underhåller sedan takykardin.

Då takykardin är beroende av fortledning via AV-noden brukar åtgärder som blockerar densamma vara mycket effektiva vid återkopplingstakykardi. Vagala manövrar, adenosin och verapamil är alla effektiva.
Kronisk behandling med verapamil eller betablockerare kan övervägas men i de flesta fall är ablation ett gott alternativ. Ablation är i dag en säker och effektiv behandling av AVNRT.

 

AVRT

Atrioventrikulär reentry-takykardi,även kallad ortodrom takykardi, är en paroxysmal SVT där en accessorisk retledningsbana är ena delen av återkopplingscirkeln och i regel AV-knutan den andra. I sällsynta fall kan cirkeln bestå av två extrabanor.
Vid overt preexcitation överleds signalen i antegrad riktning, dvs från förmak till kammarmyokardiet genom den accessoriska banan. Delar av myokardiet depolariseras därför något tidigare än resten, som depolariseras via retledningssystemet, vilket vid sinusrytm ger upphov till deltavåg på EKG. Om signalen från AV-knutan överleds tillbaka till förmaket via den accessoriska banan kan en ortodrom återkopplingstakykardi starta. Vid känd deltavåg bör man vara försiktig med adenosin då detta kan ge upphov till förmaksflimmer hos en del patienter. Istället kan klass IC-antiarytmika vara att föredra, dvs flekainid (Tambocor) eller propafenon (Rytmonorm).

Termen WPW-syndrom används för kombinationen preexcitation under sinusrytm och takyarytmi, dvs. en eller flera av ortodrom takykardi, antidrom takykardi och preexciterat förmaksflimmer.

Ortodrom takykardi vid s.k. dolt WPW-syndrom innebär att enbart retrograd överledning är möjlig genom den accessoriska banan, dvs signalen överleds ner till kamrarna genom AV-noden för att sedan ledas tillbaka till förmaket via den accessoriska banan. Då syns ingen deltavåg på EKG vid sinusrytm och QRS-komplexen är smala (i frånvaro av grenblock). Dolt WPW-syndrom kan behandlas med läkemedel som påverkar AV-knutan eller extrabanan, om ingen deltavåg föreligger bör således ovanstående rekommendationer för initial behandling följas.

En ovanlig typ av AVRT är antidrom takykardi, då överleds signalen via extrabanan till kammarmyokardiet och i retrograd riktning tillbaka till förmaket via retledningssystemet och AV-knutan. Vid antidrom takykardi ses alltid breddökade QRS-komplex och även då gäller försiktighet med adenosin pga risk för pre-exciterat förmaksflimmer. För akut behandling se separat översikt:
 

Takykardi, regelbunden med breda QRS-komplex

I de flesta fall där långvarig farmakologisk behandling övervägs är ablation ett gott alternativ. Ablation är i dag säker och effektiv vid behandling av AVRT. Patienter med pre-excitation/deltavåg och takykardi (WPW syndrom) bör behandlas med ablation då det finns risk för allvarliga arytmier. Om pre-excitation/deltavåg saknas (dolt WPW-syndrom) kan dock farmakologisk påverkan av den accessoriska banan (med klass IC eller III antiarytmika) eller AV-knutan (med verapamil eller beta-blockerare) övervägas. Det är dock sällan som risken och nyttan av kronisk farmakologisk behandling kan jämföra sig med effekten av ablation som är ett mycket säkert och effektivt alternativ.

 

Sinustakykardi

Ofta en reaktion på ett bakomliggande tillstånd, t.ex. hypertyroidism, anemi, hypovolemi, feber etc. Sinustakykardi bör därför prompt föranleda utredning av framkallande faktorer.


Förmaksfladder

En återkopplingstakykardi som oftast är lokaliserad i höger förmak. Typiskt förmaksfladder har sågtandsformade fladdervågor som är negativa i inferiora avledningar. Den akuta behandlingen skiljer sig i stort inte från behandlingen av förmaksflimmer, dock finns viktiga skillnader.
 

  • Det kan ofta vara stora svårigheter att frekvensreglera ett förmaksfladder. Ifall elkonvertering förväntas dröja eller inte planeras överhuvudtaget är frekvensreglering dock nödvändig. Digitalis har långsamt insättande effekt och vid aktivitet är frekvensregleringen otillräcklig. Det har dock en viss tendens att konvertera förmaksfladder till förmaksflimmer som ofta är mer lättreglerat.

  • I regel anses förmaksfladder föranleda antikoagulation liksom vid förmaksflimmer men dokumentationen är ej lika omfattande.

  • Klass IC antiarytmika (flekainid, propafenon) och amiodaron (Cordarone) är inte effektiva för farmakologisk konvertering till motsats från vid förmaksflimmer. Ibutilid (Corvert) är emellertid effektivt för konvertering av förmaksfladder i upp till 70% av fallen. Det är dock förenat med en ca 3% risk för proarytmi (framför allt polymorf VT av typen torsades de pointes).

  • Förmaksfladder är tacksamt att elkonvertera och som regel behövs betydligt lägre strömstyrka än vid förmaksflimmer (50-100J mono/bifasiskt).


Underhållsbehandlingen liknar till stora delar den vid förmaksflimmer men ablation är ofta ett bra alternativ, även hos patienter med underliggande hjärtsjukdom. Ablation kan vara ett förstahandsalternativ till farmakologisk behandling hos dessa patienter, ffa hos patienter med snabb arytmi (1:1 överledda fladder) eller uttalad symptomatologi. Efter fladderablation har flertalet patienter återfall i ffa förmaksflimmer men dock betydligt färre än vid behandling med antiarytmika.

 

Ektopisk förmakstakykardi

Utgår per definition från ett focus utanför sinusknutan och kallas därför ibland fokal förmakstakykardi. Termen ektopisk förmakstakykardi (EAT) används dock mer i klinisk praxis.
Ektopiska fokus i förmaken depolariserar förmaken med en frekvens av 100-250 slag/min, mycket ofta kring 175 slag/min.
Vid denna förmaksfrekvens kan AV-nodens förmåga att följa 1:1 ha passerats, och en frekvensbetingad AV-blockering kan förekomma.

Förmakstakykardier är ofta automatiska och därför svåra att konvertera varaktigt. I regel ska Adenosin övervägas i första hand, om det ej är effektivt kan betablockad (metoprolol, bisoprolol eller atenolol) eller kalciumblockad (verapamil eller diltiazem) övervägas. Såväl intravenös som peroral behandling kan vara av värde.

När adenosin ej bryter en EAT men orsakar ett kortvarigt AV-block med fortsatt snabb förmaksfrekvens, utgör detta en bekräftelse på diagnosen.
I fall ovanstående strategier ej är framgångsrika eller förenade med biverkningar (t.ex. hypotension) kan elkonverting övervägas. Klass III- antiarytmika som amiodaron (Cordarone) eller sotalol (Sotacor) är andrahands-preparat förutom vid medelsvår till svår hjärtsvikt där amiodaron sannolikt är att föredra. Klass Ic antiarytmika (flekainid och propafenone) är ofta effektiva läkemedel för underhållsbehandling av EAT men bör endast användas där vänster kammarfunktion är normal och koronarsjukdom kan uteslutas eller bedöms osannolik.

Ektopiska förmakstakykardier uppkommer ofta i samband med stress och annan sjukdom. I vissa fall kan arytmin vara besvärlig under en period för att sedan försvinna helt eller avta drastiskt. Beslut om vidare behandling bör således helst fattas efter en viss uppföljning.

Vid besvärlig arytmi eller där behandling med antiarytmika övervägs bör möjligheten till ablation diskuteras. Resultaten av ablation vid EAT är något sämre än vid PSVT och fladder, men runt 70-80% positiva resultat kan förväntas med liknande risker som vid PSVT.


Nodal takykardi

En mycket sällsynt arytmi där focus i AV-knutan eller Hisska bunten tar över hjärtfrekvensen. Takykardin är sällan snabb.

Ett vanligt kliniskt scenario är patienter med kronisk digitalisbehandling som vid intoxikation av digitalis utvecklar en nodal rytm (som kan vara >100 slag/min). Digitalisintoxikation bör övervägas hos förmaksflimmer-patienter som utvecklar en regelbunden rytm vare sig den är normofrekvent eller en takykardi. Behandlingen är att sätta ut digitalis. I enstaka fall kan terapi med antikroppar mot digitalis s.k. digitalisantitoxin (Digitalis-Antidot BM) övervägas för snabb effekt.

 

ICD-10

Paroxysmal supraventrikulär takykardi I47.1
Paroxysmal takykardi, ospecificerad I47.9
Förmaksflimmer och förmaksfladder, ospecificerat I48.9
Pre-excitationssyndrom I45.6
Wolff-Parkinson-White (WPW)-syndrom I45.6A

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

I48 Förmaksflimmer och förmaksfladder

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:1899