Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
ons 23 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Leishmaniasis

Uppdaterad: 2018-04-25
Med dr, regionläkare Leif Dotevall, Smittskydd/Västra Götaland
Leg läk Hedvig Glans, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset

Granskad av: Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Leishmaniasis är benämningen på infektionssjukdomar orsakade av Leishmania-parasiter. Dessa infektioner är orsak till betydande sjukdomsbörda i många tropiska och subtropiska länder men har trots detta tidigare sällan uppmärksammats i västvärlden och benämns därför av WHO som en ”försummad sjukdom” (1). Det finns inget entydigt svenskt namn på denna sjukdomsgrupp, ”orientböld” har dock använts som en beskrivande term.

Leishmaniasis har en mycket stor klinisk spännvidd, alltifrån självläkande lokala sår till generaliserad infektion med dödlig utgång. Infektionerna orsakas av encelliga urdjur, protozoer, som sprids med sandmyggor till både människor och djur (zoonos). Visceral leishmaniasis orsakad av L. donovani är dock huvudsakligen en antroponos, d v s drabbar endast människor.

Den geografiska utbredningen är omfattande och olika sjukdomsformer av leishmaniasis varierar mellan olika delar av världen. Det totala antalet fall i världen har minskat de senaste åren, men nya områden har tillkommit.
Såväl diagnostik som behandling av leishmaniasis är ofta komplicerad och varierande beroende på geografi.

Behandlingsrekommendationerna i medicinsk litteratur bygger oftast endast på observationsstudier och expertråd. Endast ett mindre antal kontrollerade behandlingsstudier finns publicerade.


 

SMITTCYKEL
 

Över 20 subtyper av Leishmania-parasiter orsakar leishmaniasis hos människa. Infektionen överförs av sandmyggor av släktet Phlebotomus i Asien, Afrika och södra Europa och av släktet Lutzomyia i Syd- och Mellanamerika.

Sandmyggorna (eng. "sandflies") är 2-3 mm små insekter som suger blod och överför Leishmania-protozooer i samband med skymningen och efter mörkrets inbrott. Sandmyggorna är ofta dåliga flygare och når sällan högre än några meters höjd.

Protozoerna utvecklas i myggans tarm som promastigoter under 4 - 25 dagar och överförs sedan med saliven vid stick. Infekterade värddjur som gnagare och räv får oftast inga symtom, men hundar kan drabbas av en svår och närmast obotlig systemsjukdom. Hundar är viktiga värddjur för leishmaniasis orsakad av L. infantum i medelhavsländer som Spanien, Italien, Grekland och Kroatien. Kutan leishmaniasis i Mellanöstern orsakad av L. major har gnagare som värddjur, medan L. tropica har människa som huvudsaklig värd. Utöver smitta via sandmyggor kan leishmaniasis även överföras direkt via blod eller orena kanyler. Transplacentär överföring under graviditet förekommer vid visceral leishmaniasis.


 

PATOGENES
 

Leishmania-parasiterna invaderar makrofager lokalt i huden och, för de viscerala subtyperna, även övriga delar av kroppen efter dissemination. De intracellulära parasiterna i makrofagen kallas amastigoter och kan synliggöras vid diagnostik genom färgning av utstryk. De immunologiska försvarsmekanismerna (främst T-cellsmedierade) är ibland otillräckliga för att eradikera Leishmania-parasiter. Personer med nedsatt cellmedierat immunförsvar, som vid hivinfektion eller immunhämmande behandling inklusive TNF-alfahämmarbehandling, har därför större risk att drabbas av klinisk infektion och har dessutom ökad recidivrisk efter behandlingen. Viss immunitet uppnås efter genomgången infektion hos immunokompetenta individer.

 

Leishmaniasis-tropica,-amas.jpg

Bild 1. Leishmania-amastigoter intracellulärt i makrofag.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Infektionerna förekommer i subtropiska och tropiska delar av världen. Enligt WHO lever över en miljard människor i riskområden för leishmaniasis (1). Visceral leishmaniasis anses vara endemiskt i 75 länder, och kutan leishmaniasis är endemiskt i 87 länder (2). WHO rapporterar 25-60 000 fall årligen med visceral leishmaniasis och 200 000 fall med kutan leishmaniasis (2). Sannolikt föreligger en betydande underrapportering. Över 20 000 människor avlider årligen på grund av leishmaniasis. Sjukdomen förefaller även ha ett klart samband med klimatförändringar. Phlebotomus-sandmyggor som är lämpliga vektorer för Leishmania-parasiter påträffats allt längre norrut i Europa och har rapporterats i södra Tyskland.

Visceral leishmaniasis är mest utbredd i Indien, Bangladesh, Sudan, Etiopien, Nepal och Brasilien. En del fall ses även i Sydeuropa (bl a Grekland, Kroatien och Spanien). I Sverige har endast enstaka fall diagnostiseras med visceral leishmaniasis de senaste decennierna, främst hos personer med bakgrund i endemiska länder.

Kutan leishmaniasis är den mest förekommande kliniska manifestationen av denna parasitinfektion. Dessa hudinfektioner har främst rapporterats från länder i Mellanöstern (Syrien, Afghanistan, Irak, Iran, Pakistan) och Etiopien. Kutan leishmaniasis finns även i Sydamerika (främst Peru och Brasilien) samt Mellanamerika. I konfliktdrabbade områden i Syrien och bland flyktingar från Syrien (främst från Aleppo-regionen) är kutan leishmaniasis orsakad av L. tropica vanligt förekommande (3).

De mucokutana formerna med risk för metastasering till slemhinnor, förekommer i Syd- och Mellanamerika.


 

VISCERAL LEISHMANIASIS
 

Klinisk bild
 

Finns i två huvudformer: Visceral leishmaniasis orsakad av L. donovani ses främst i Indien och Sudan och kallas även "kala-azar" ("svarta febern" på hindi). Den europeiska formen av visceral leishmaniasis orsakas av L. infantum och har ofta ett mildare förlopp.
 

  • Inkubationstiden är oftast 3-8 månader, men varierar från några veckor till flera år.

  • För varje klinisk utvecklat fall beräknas 30-100 subkliniska fall finnas. De flesta infektioner är helt asymtomatiska.

  • Riskfaktorer för insjuknande är malnutrition, hivinfektion eller annan immunbrist.

  • Vanliga symptom är feber (100 %), avmagring (100 %), hosta (75 %), diarré och näsblödning.

  • Kliniska tecken är hepatosplenomegali, lymfadenopati och i sent skede hyperpigmenterad hud.

  • Visceral leishmaniasis i södra Europa kan även orsaka hudlesioner.

  • Blodprovsanalys visar oftast en pancytopeni, hög SR och uttalad hypergammaglobulinemi.

  • Opportunistiska infektioner uppträder efterhand och utan specifik behandling avlider cirka 90 % av de insjuknade, ofta i bakteriella sekundärinfektioner.


Diagnos

Leishmania-amastigoter påvisas intracellulärt i makrofager i prov från benmärg, mjälte eller lymfkörtel. Serologi, odling, och prov för typning med PCR skickas till Sektionen för parasitologisk diagnostik, Folkhälsomyndigheten. Se särskild provtagningsanvisning (4) och kontakta alltid laboratoriet minst två dagar före provtagning. Transportmedium (RPMI) och provtagningsanvisningar erhålls från laboratoriet. I låginkomstländer används idag oftast snabbtester med antigenimpregnerade teststickor för perifert blod (5).


Behandling
 

Tidigare var natriumstiboglukonat (Pentostam) eller det likartade medlet megluminantimonat, (Glucantime) basen för behandling av visceral leishmaniasis, men med betydande toxicitet. Resistensutveckling mot dessa medel har begränsat nyttan alltmer.

Flera olika behandlingsalternativ används idag. En rekommenderad behandling är liposomalt amfotericin B (AmBisome): 3 mg/kg/dygn, dag 1–5, 14, och 21 (totaldos 21 mg/kg) (6). Vid immunosuppression rekommenderas 4 mg/kg/dygn, dag 1–5, 10, 17, 24, 31 och 38 (totaldos 40 mg/kg) (6).

Ett peroralt alternativ är miltefosin T. Impavido eller Miltex (licensprep) 2,5 mg/kg och dygn i 28 dagar). Standarddos till vuxna är 50 mg x 2. Miltefosine är teratogent och kan inte ges till gravida. Kombinationsbehandling används allt oftare där liposomalt amfotericin B ges med miltefosine eller paromomycin (5-6).


 

KUTAN LEISHMANIASIS
 

Inkubationstiden efter bett är veckor till månader.

Stor klinisk variation, ofta ulcererande sår med vallartade kanter, central nekros, flagnande hud runt såret som oftast är smärtfritt (”vulcano sign”). Ibland ses en spridning av liknande ulcerationer längs ett lymfkärl. Förändringen kan även vara nodulär, hyperkeratotisk och vårtliknande. Såren är lokaliserade till den delen av huden som exponeras nattetid, där sandmyggan oftast biter. Vid ett icke-läkande sår eller nodulär hudlesion över 1-3 månader hos person som vistats i endemiska områden skall kutan leishmaniasis övervägas.

Olika subtyper ger en varierande klinisk bild och tendens till spontanläkning. Av de två vanligaste subtyperna som orsakar kutan leishmaniasis i mellanöstern har L. tropica ofta ett mer aggressivt förlopp än infektion orsakad av L. major. L. aethiopica som finns i Östafrika orsakar ofta en mer diffus och utbredd infektion som kan likna lepromatös lepra. I norra Afrika (Algeriet) rapporteras även L. killicki som orsak till kutan leishmaniasis.

Av de sydamerikanska formerna har infektioner av L. (Vianna) braziliensis complex och L. (Vianna) panamensis störst risk att orsaka en allvarlig infektion och kan även sprida sig till lymfkörtlar och slemhinnor i näsa och svalg. Vid kutan leishmanaisis som orsakats av dessa former bör en ÖNH-bedömning dessutom alltid göras.

 

Leishmaniasis1.jpg


 

lei2.jpg

Bild 2 och 3. Kutan leishmaniasis med olika klinisk bild hos fyra patienter (Foto: Leif Dotevall (copyright)).

 

Diagnos
 

Hudskrap eller såraspirat för mikroskopisk påvisning av amastigoter efter Giemsafärgning. Hudbiopsi tas vid sårkanten för PAD. Provet skickas i specialmedium (RPMI-medium) för in vitro odling av leishmania och subtypning sker främst med PCR-metodik. Kontakta alltid Folkhälsomyndigheten (parasitologiska laboratoriet) eller närmaste tropiklaboratorium före provtagning (4).
 


Behandling
 

Varierar beroende på leishmania-species, geografisk lokalisation och den kliniska bilden (5-7). Behandlingsrekommendationer härrör ofta från mindre observationsstudier med varierande kvalitet. Konsensus om optimal behandling finns ännu inte.

En del av såren läker spontant under en lång tidsperiod, dock med betydande ärrbildning som följd. För L. major är mediantiden för utläkning utan behandling 6 månader, för L. tropica betydligt längre tid.

”Golden standard” för behandling av kutan leishmaniasis saknas. För mindre lesioner av kutan leishmaniasis från Mellanöstern kan kryoterapi övervägas som förstahandsbehandling om lesionen inte sitter i ansikte eller över leder, på fingrar eller tår. Rapporter talar även för att lokal värmebehandling (”thermotherapy”) kan ha god effekt (5). Alternativ lokalbehandling mot L. major är paromomycin salva 15 % x 2 under 20 dygn.

Intralesionell lokalbehandling med natriumstiboglukonat (Pentostam, licenspreparat) används ofta med varierande resultat. Den dos som ges är 0,5-5 ml intralesionellt en gång per vecka under 1-4 veckor (ibland upp till 8 veckor) tills sårläkning (5-6). En kombination av de lokalbehandlingsformerna med kryoterapi omedelbart följt av intralesionell natriumstiboglukonat har visat bättre utläkning än enbart intralesionell behandling eller kryoterapi. Resistens mot stiboglukonat även mot de former som orsaka kutan leishmaniasis har rapporterat, främst vid intralesionell injektion av natriumstibogluconat mot sår orsakade av L. tropica (4-5).

För mer utbredda hudlesioner och lesioner i ansiktet ges ofta parenteral natriumstiboglukonat (Pentostam) 20 mg/kg x 1 i.v. (maximal dos per dygn 1400 mg) under minst 10 dagar. Vid behandling med Pentostam intravenöst anges att ett filter bör användas när medlet dras upp ur flaskan för att undvika intravenös injektion av utfällda partiklar. Rapporter kommer även om peroral behandling med miltefosin, men välgjorda randomiserade studier saknas. Ambisome i.v. används vid behandling av lesioner orsakade av L. aethiopica. Behandling med Ambisome i.v. används mot svårbehandlade lesioner orsakade av L. tropica där resistens kan misstänkas med totaldos 18-21 mg/kg (6). Randomiserade studier saknas ännu. Idag finns inga in vitro-metoder tillgängliga för rutinmässig bestämning av resistens av leishmaniaparasiter.

Vid kutan leishmaniasis från Syd- och Mellanamerika bör typning alltid göras och förstahandsterapi vid infektioner orsakade av subtypen Vianna är natriumstiboglukonat (Pentostam) 20 mg/kg x 1 i.v. (maximal dos per dygn anges i vissa behandlingsprogram till 1400 mg) under 20 dagar. Medlet måste ges långsamt intravenöst p g a risk för kardiotoxicitet! Andra vanliga biverkningar är pankreatit, muskelvärk och trötthet. Dessa biverkningar uppkommer ofta under senare delen av behandlingen. Vissa europeiska centra rekommenderar liposomalt amfotericin B som förstahandsval.


 

MUKOKUTAN LEISHMANIASIS
 

De mer aggressiva formerna av kutan leishmaniasis i Syd- och Mellanamerika orsakas främst av subtypen Leishmania (Vianna) braziliensis complex. Obehandlad finns 1-10 % risk för metastasering till slemhinnor, främst näsa eller mun ("espundia") med risk för betydande vävnadsdestruktion ofta i näsa och svalget vilket kan uppträda flera månader till år efter genomgången hudinfektion (8).

 

Behandling
 

Vid spridning till slemhinnor eller lymfkörtlar ges natriumstiboglukonat (Pentostam, licenspreparat) 20 mg/kg x 1 (maximal dos per dygn anges i vissa behandlingsprogram till 1400 mg) x 28 dagar i.v. med en utläkning på ca 75 %. Behandlingsduration på 28 dagar finns i vissa rekommendationer, men risken för allvarliga biverkningar ökar påtagligt vid längre tids behandling. Alternativbehandling är amfotericin B i högdos.

Post kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL)
Efter behandling av visceral leishmaniasis uppträder nodulära eller papulösa förändringar på hud, främst i ansikte, i 5 % (Indien) till 50 % (Sudan) av fallen. Enstaka PKDL-fall kan ses efter visceral leishmaniasis från Sydeuropa. Förändringen har tolkats som en immunologisk reaktion mot kvarvarande leishmaniaantigen, i en del fall mot levande leishmaniaparasiter. Hudbiopsi med odling rekommenderas och längre tids behandling med infusion av natriumstiboglukonat under 1-4 månader har prövats med varierande resultat. Liposomalt amfotericin B 2,5 mg/kg under 20 dygn är ett behandlingsalternativ med mindre toxicitet (5).


 

UPPFÖLJNING
 

Noggrann kontroll efter behandling bör ske efter visceral leishmaniasis p g a risk för recidiv eller utveckling av PKDL. Uppföljning är även angelägen efter behandling av kutan- och mucokutan leishmaniasis från Syd- och Mellanamerika p g a risken för sekundär metastasering till slemhinnor.


 

PROFYLAX
 

Risk för sandmyggebett finns redan under sen eftermiddag och därefter under hela kvällen och natten. Myggmedel (som innehåller DEET, finns att köpa på apotek) bör användas under denna tid på dygnet vid vistelse i endemiska områden. Vektorkontroll med myggnät och insekticider är främsta profylax, även kontroll och behandling av infekterade hundar för att minska infektionsreservoaren. Humant vaccin mot leishmaniasis finns ännu inte tillgängligt men omfattande vaccinforskning pågår.


 

ICD-10

Visceral leishmanios B55.0
Kutan leishmanios B55.1
Mukokutan leishmanios B55.2

 

REFERENSER
 

  1. WHO, översikt: Länk

  2. WER WHO 2017;92:557-572

  3. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Oct;26(10):1224-9

  4. Folkhälsomyndigheten, Provtagningsanvisning för diagnostiskt prov avseende Leishmania: Länk

  5. Control of the leishmaniases WHO Technical Report 949, 2010

  6. Clin Inf Dis 2016;63:1539-1557

  7. Clin Exp Dermatol. 2010 Oct;35(7):699-705

  8. Lancet Infect Dis. 2007:Sept;7:581-596

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:1797