Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tor 23 maj 2019, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Osteomyelit och spondylodiskit, vuxna

Uppdaterad: 2018-12-14
Professor Bertil Christensson, Infektionskliniken/Skånes Universitetssjukhus Lund

Granskad av: Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Vanligaste lokalisation för denna typ av infektion är metafysen på de långa rörbenen och kotkroppar/disker.

Dessa bägge skelettinfektioner sprids oftast hematogent, men postoperativ/posttraumatisk eller direkt spridning förekommer också. Inte sällan kan ett mindre trauma i rörelseapparaten predisponera för hematogent nedslag.

Vid osteomyelit i rörbenen uppstår snabbt ischemi med vävnadsnekros och eventuell abscessutveckling som – vid terapisvikt av antibiotika - kan kräva snar kirurgisk åtgärd för att undvika utveckling till kronisk osteomyelit, som är betydligt mer svårbehandlad.

Vid hematogent spridd spondylodiskit börjar infektionen i den främre delen av kotkroppen, sprider sig till närliggande disk och därifrån till angränsande kotkropp. Diskhöjden blir därvid reducerad. Med adekvat antibiotikabehandling blir spondylodiskit praktiskt taget aldrig kronisk.

Tuberkulös spondylodiskit har ett annat spridningsmönster och drabbar ofta flera kotor, ibland med normala mellanliggande kotor. Diskarna är initialt inte involverade.

Predisponerande faktorer för bägge tillstånden innefattar främst malignitet, diabetes mellitus, kronisk alkoholism, kronisk njursjukdom särskilt med hemodialys, immunsuppression, endokardit, intravenöst missbruk och trauma men predisponerande faktorer kan också saknas helt.

 

Etiologi
 

  • Staphylococcus aureus dominerar
  • Streptokocker - även alfa-streptokocker, anaeroba streptokocker, pneumokocker
  • Cutibacetrium acnes
  • Gramnegativa tarmbakterier
  • Mycobacterier, särskilt M. tuberculosis förekommer
  • I sällsynta fall koagulasnegativa stafylokocker, ssk S. lugdunensis
  • Brucellos kan ge spondylit


SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

  • Lokaliserad ömhet, belastnings- och rörelsesmärtor

  • Vid akut osteomyelit i rörbenen relativt akut insättande smärta, ibland lokal svullnad

  • Vid spondylodiskit något mera långsamt insjuknande med ryggvärk – vanligast i ländrygg, men kan även drabba thorakala och cervikala kotor

  • Vid spondylodiskit dunkömhet över spinalutskott, smärtfixering av ryggen

  • Vid komplikation såsom kotkompression, diskprolaps eller epiduralabscess även risk för neurologiska bortfallssymtom

  • Feber och ev allmänsymtom


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

Översiktsröntgen: sällan positiv förrän flera veckor efter debut.

Skelettscintigrafi (Tc): kan ej differentiera infektion från annan benomvandlande process, men är oftast positiv inom den första veckan.

MRT: akut indikation särskilt vid spondylodiskit med neurologiska symtom och ev epiduralabscess. MRT kan vara svårbedömd första dagarna. Bra differentialdiagnostisk undersökning vid misstanke om tuberkulös spondylodiskit, som har typiska fynd på MRT. Däremot finns ingen indikation för rutinmässig uppföljning med MRT hos patient med spondylodiskit som svarat tillfredsställande kliniskt och laboratoriemässigt på insatt antibiotikabehandling.

FDG-PET/CT: kan vara av värde vid med MRT svårbedömd postoperativ spondylit/diskit eller då MR är kontraindicerad.

Akut punktion av misstänkt skelettdel (vid spondylodiskit med hjälp av CT) med finnål, grovnål eller vid behov öppen biopsi. Punktion av disk eller abscess ger högre utbyte än punktion av kota. Materialet skickas till odling, direkt mikroskopi med Gramfärgning och cytologi (malignitet). Överväg även PCR-analys 16S rRNA-genen, särskilt vid redan pågående antibiotikabehandling. Vid tb-misstanke även syrafärgning, specifik odling och PCR för M. tuberculosis. Vid positiv blododling med relevant patogen kan man i regel avstå från punktionsodling, liksom vid positiv brucella-serologi.

Blododlingar, urinodling, ev sårodling.

Ultraljud: vid spondylodiskit med växt av alfa-streptokocker, men även med växt av enterokocker eller S. aureus, finns ökad risk för bakomliggande endokardit, vilket bör föranleda UKG-undersökning (helst TEE = trans-esofagal ekokardiografi).


 

BEHANDLING


Antibiotika
 

Påbörja omedelbart (efter att bl a blododlingar tagits) intravenös empirisk antibiotikabehandling hos patient som är cirkulatoriskt instabil eller har neurologiska bortfallssymtom. Överväg att avvakta med antibiotika hos stabil, okomplicerad patient tills punktion har kunnat genomföras eller positivt blododlingssvar erhållits.
 

  • Inled med cefalosporin, t ex cefotaxim 2 g x 3 i.v.

  • När etiologin är känd, rikta behandlingen mot specifikt agens, exv:

  • Ge i.v. behandling tills feberfrihet och symtomlindring i regel 1-4 veckor; vid komplikationer såsom t ex epiduralabscess längre i.v. behandling.

  • Följ upp med peroral behandling:

  • Undvik ceftazidim, aminoglykosider, erytromycin (otillräcklig effekt och penetration, risk för resistensutveckling).

  • Duration av behandling vid osteomyelit i rörben ofta 4-6 månader eller 6 veckor efter normaliserade akuta fasreaktanter (CRP).

  • Spondylodiskit utan komplikationer och normalisering av CRP kan ofta behandlas kortare tid (2-3 månader).

  • Nya amerikanska rekommendationer föreslår endast 6 veckors total antibiotikabehandling vid okomplicerad spondylodiskit. Man rekommenderar då emellertid antibiotika med god biotillgänglighet (t ex kinoloner, rifampicin, klindamycin, linezolid, metronidazol), men avråder från oral behandling med betalaktamantibiotika (t ex flukloxacillin) som rekommenderas i Sverige, p g a dessa antibiotikas sämre biotillgänglighet.

  • Tuberkulös infektion beroende på resistensmönster – i normalfallet 6 månaders behandlingstid.

Kirurgi
 

  • Osteomyelit (gäller ej spondylodiskit) kan om utebliven terapieffekt efter 2-3 dagar behöva opereras med dränage av subperiostal abscess, utrymning, fenestrering, ev lokal antibiotikabehandling.

  • Vid spondylodiskit med neurologiska bortfallssymtom o/e risk för instabilitet kan akut dekompressiv kirurgi o/e stabiliserande operation behöva utföras. Vid snabbt progredierande neurologiska symtom ges ofta dessutom inj. Betapred 8-16 mg x 2 i.v. i nedtrappande doser under 5 dagar.

Avlastning
 

  • Till begynnande röntgenologisk läkning p g a risk för patologisk fraktur. Spondylodiskiter sängläge i normalt 1(-4) veckor beroende på smärtor, instabilitet och neurologiska bortfallssymtom.


ICD-10

Akut hematogen osteomyelit M86.0
Annan akut osteomyelit M86.1
Osteomyelit i kota M46.2

 

Sjukskrivning
 

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

M46 Andra inflammatoriska sjukdomar i ryggraden



Referenser

Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner 2018. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:178