Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 16 juli 2019, vecka 29
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Depression hos äldre

Uppdaterad: 2019-03-19
Med dr, specialistläkare geriatrik, specialistläkare psykiatri Mikael Ludvigsson, Psykosmottagningen /Universitetssjukhuset i Linköping

Granskad av: Med dr, överläkare Jonas Isaksson,  /WeMind psykatri
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Depression och Dystymi, Bipolär sjukdom, Ut...

Vi informerar för att öka kunskap, respekt och förståelse för psykisk (o)hälsa i samhället. Vi: - Bistår ...

Ladda ned PDF




BAKGRUND
 

Depression är en vanlig sjukdom som har stora effekter med nedsatt livskvalitet, ökad sjuklighet och dödlighet, med suicid som den mest extrema konsekvensen. Förekomsten av egentlig depression är ca 1-5 % i den äldre befolkningen (ålder 65+), vilket generellt är lite lägre jämfört med förekomsten i yngre åldersgrupper. Däremot är det vanligt bland äldre personer med mildare depressiva tillstånd (ca 10-15 % förekomst) vilka ofta också är behandlingskrävande. Bland patienter i somatisk sjukvård, personer i kommunala särskilda äldreboenden, och bland personer med multisjukdom är förekomsten av depressivitet dock väsentligt högre. Äldres psykiska ohälsa handläggs generellt mer sällan i specialistpsykiatrin, och istället oftare inom primärvård och somatisk sjukvård. Samtidigt är suicid vanligare bland äldre personer jämfört med yngre.

 

Etiologi
 

Enligt den biopsykosociala stress-sårbarhetsmodellen kan depressiva tillstånd förstås som ett resultat av interaktionen av biologiska, psykiska och sociala faktorer med individens medfödda och förvärvade sårbarhet. Exempel på organisk eller biologisk sårbarhet hos äldre kan vara neurodegenerativa förändringar, somatisk sjukdom, smärta, eller läkemedelsbiverkningar; psykisk sårbarhet kan handla om exempelvis personlighetsfaktorer, ältande eller kognitiv svikt; medan ensamhet, konflikter med närstående eller inaktivitet är exempel på sociala sårbarhetsfaktorer. Även rubbningar av neurotransmittorer är vanligt, som uttryck för åldersförändringar eller sjukdom (dopamin, serotonin). Vad som bör ses som normalt åldrande respektive sjukdom kan många gånger vara svårt att avgöra, varför graden av lidande och funktionsnedsättning bidrar till att avgöra denna distinktion.


 

SYMTOM ELLER KLINISKA FYND
 

Det kan vara svårt att urskilja vilka symtom som är uttryck för psykisk respektive somatisk sjukdom, och därför är det relevant att även uppmärksamma personer med lindrigare grad av depressivitet. Enligt diagnosregistret ICD-10 är kriterierna för egentlig depressiv episod att a) minst 5 av följande 9 symtom skall ha förelegat under merparten av tiden under minst 2 veckor, b) orsakat en väsentlig funktionsnedsättning eller lidande, och att minst ett av kärnsymtomen 1 och 2 måste föreligga:
 

  1. Nedstämdhet
  2. Minskat intresse eller minskad glädje
  3. Störd aptit, eller förändrad kroppsvikt utan avsiktlig bantning
  4. Sömnlöshet eller hypersomni
  5. Psykomotorisk hämning eller agitation
  6. Energibrist, trötthet eller svaghetskänsla
  7. Överdrivna känslor av skuld, värdelöshet, eller mindervärde
  8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga, minne, eller ökad ambivalens
  9. Återkommande tankar på döden eller suicid

Vid färre symtom men ändå kliniskt relevant funktionsnedsättning eller lidande, så faller det inom kategorin ”depression UNS”. Förutom ovanstående nio symtom finns det ytterligare ett stort antal symtom på depressivitet som också kan ha relevans vid diagnostiken, exempelvis smärtor, ensamhet, oro eller ångest, aggressivitet, somatisering. Dessa kan vara faktorer som antingen bidrar till, är uttryck för, eller är konsekvenser av depressionen. Ett alternativt synsätt kan vara att se dessa faktorer som sårbarhetsfaktorer för depressivitet mer generellt, och i många fall är det osäkert hur eventuell kausalitet är riktad mellan symtomen. Vad som utgör normalt åldrande respektive lindrig, måttlig eller svår depression måste avgöras individuellt, och det förekommer både underdiagnostik, underbehandling och överbehandling av depression hos äldre.


 

DIAGNOSTIK OCH DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Graden av samsjuklighet är omfattande vid depressivitet hos äldre, och både psykiatrisk samsjuklighet av oro, ångest, kognitiv svikt eller demens, sömnsvårigheter, liksom läkemedelsbiverkningar och kroppsliga sjukdomar kan komplicera bilden. Därför är en allsidig bedömning avgörande för en korrekt diagnostik. Inom geriatrisk sjukvård kallas denna typ av allsidiga bedömning för CGA (Comprehensive Geriatric Assessment), vilket som regel innebär en multiprofessionell bedömning av både fysiska, psykiska, sociala och existentiella aspekter till en helhet.

Exempel på differentialdiagnoser eller bidragande orsaker:
 

  • Psykiatriska: beroende, PTSD, kognitiv nedsättning eller demens, bipolär sjukdom, psykos
  • Somatiska: läkemedelsbiverkning, smärta, tyreoidearubbning, anemi, diabetes, infektion, neurologisk sjukdom, malignitet, kardiovaskulär eller respiratorisk sjukdom.
  • Sociala och existentiella: sorg, relationsproblem, ensamhet, stress, inaktivitet, brist på meningsfull sysselsättning, kroppsliga funktionsnedsättningar, socialt beroende


UTREDNING
 

Anamnes

Ett förtroendefullt samtal med personcentrerat förhållningssätt är avgörande för att få en god anamnestisk kvalitet. I kontakten med äldre personer är det relevant att individanpassa samtalet till kommunikationssvårigheter vid nedsättning av hörsel, syn, tal, språk, tanketempo, m m. Principiellt bör en depressionsbedömning få ta längre tid med äldre patienter jämfört med yngre pga sådana kommunikationssvårigheter, för beaktande av somatiska och sociala faktorer, samt för att åldersskillnad mellan yngre personal och en äldre patient kan innebära kulturella skillnader mellan generationer med konsekventa hinder i kommunikationen.

Viktiga hjälpmedel för att främja bedömningen kan följaktligen vara hjälpmedel för syn, hörsel, tolk, anhörigas deltagande, samt ökade tidsmarginaler. Med hänsyn till multisjukdom, nedsatt kognition och social utsatthet blir ofta nätverkskontakter med representanter från familj, kommun, andra vårdgivare, eller andra närstående viktiga, och sådana kontakter behöver avsättas tid och resurser för, vid både diagnostik och behandling. Anamnesen bör motsvara en allsidig bedömning av sårbarhetsfaktorer, utlösande och vidmakthållande faktorer inklusive beskrivning av vardagsaktiviteter, tidigare psykisk ohälsa, liksom differentialdiagnoser, underlag för suicidriskbedömning, förutsättningar för olika behandlingsalternativ, m m.


Status

Somatiskt (inkl särskilt cirkulatoriskt och neurologiskt) och psykiskt status, inklusive värdering av kognitiv förmåga.


Lab
 

  • Blodprover: Hb, LPK, CRP, elstatus inkl S-Ca, TSH, T4, P-glukos, leverstatus, B12+Folsyra och/eller Homocystein. Utöka vid riktade misstankar om missbruk eller specifik somatisk sjukdom.
  • Läkemedelsgenomgång för att värdera relevanta biverkningar
  • Kognitiv testning: eventuell basal testning med MMSE och klocktest, vilket kan utvidgas i samråd med psykolog eller arbetsterapeut.
  • Hjärnavbildning: DT eller MRT huvud vid riktad frågeställning eller avvikande neurologstatus
  • Psykiatrisk skattningsskala (enligt alternativa syften: standardisering av bedömning, screening, underlätta utvärdering vid uppföljning, differentialdiagnostik, bredda anamnestagning): exempelvis självskattning med GDS-15, PHQ-9, MADRS-S, BDI eller HAD.
  • EKG och blodtryck inför eventuell farmakologisk antidepressiv behandling


BEHANDLING
 

Som grundregel bör omhändertagandet bygga på en kombination av icke-farmakologiska och farmakologiska insatser. Depression hos äldre är ofta underdiagnosticerad, men även inadekvat behandlad. Samtalsbehandling, psykosociala insatser eller specifik psykoterapi förbises ofta som behandlingsalternativ, vilket leder till bristande compliance eller effekter när patienten på detta sätt ensidigt ordineras läkemedel. Oro för läkemedelsbiverkningar och interaktioner leder även till inadekvat låga läkemedelsdoser när behandlare i välmening ordinerar lägre dosering.

Ofta är mottot ”Start low, go slow” en lämplig regel vid farmakologisk dosering till äldre, men individanpassning och uppföljning är om möjligt ännu viktigare eftersom individuella skillnader i patogenes, farmakokinetik, farmakodynamik och samsjuklighet är så omfattande. Bristande vetenskapligt stöd för antidepressiv behandling till kategorierna äldre och multisjuka personer leder vissa behandlare till den nihilistiska inställningen att alla behandlingsalternativ är verkningslösa, men istället är den allmänna uppfattningen att samma antidepressiva behandlingar är effektiva för äldre personer som för yngre vuxna även om behandlingarna måste individanpassas.


Icke-farmakologisk behandling
 

  • Psykosociala insatser, samtalsstöd, social eller psykisk problemlösning; psykoedukation till patient eller anhöriga om depressionens genes, vidmakthållande och behandling; nätverksarbete, beteendeaktivering, psykoterapi (ofta KBT eller IPT), fysisk aktivitet, m m.

  • Interventioner riktade mot samsjuklighet: bidragande somatiska orsaker, smärta, läkemedelsgenomgång.

Farmakologisk antidepressiv behandling

(Förkortningar i det följande: SSRI= selektiva serotoninåterupptagshämmare, t ex Sertralin eller Escitalopram; SNRI= serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare, t ex Duloxetin eller Venlafaxin; NaSSA= noradrenergt och specifikt serotonergt antidepressiva läkemedel, t ex Mirtazapin; NDRI= noradrenalin- och dopaminåterupptagshämmare, t ex Bupropion; TCA= Tricykliska antidepressiva med varierande effektprofiler, t ex Nortriptylin)


Behandlingsval enligt någon av följande behandlingsalgoritmer:
 

  • Evidensbaserad algoritm:
    - SSRI (exempelvis Sertralin) som förstahandsbehandling. Val av SSRI väljs med hänsyn till profil för farmakokinetik och interaktioner. Dosering vid exemplet Sertralin är vanligen 25mg x1 i några dagar upp till en vecka, före dosökning till normaldosen 50mgx1.
    - Uppföljning efter ca 1v avseende biverkningar, samt efter 4-6 veckor avseende effekt. Vid otillräcklig effekt ordineras dosökning, medan preparatbyte är rimligt vid oacceptabla biverkningar eller obefintlig effekt. Generellt gäller samma måldoser för äldre som för yngre vuxna, även om dosberoende biverkningar ibland begränsar doseringen.
    - Vid preparatbyte kan annat SSRI väljas, alternativt annan grupp av antidepressiva läkemedel.

  • Symtombaserad algoritm, dvs preparatval på basen av depressionens symtomprofil:
    - Mestadels ångest: serotonerga preparat (SSRI, SNRI)
    - Mestadels trötthet eller koncentrationssvårigheter: noradrenerga preparat (SNRI, NDRI)
    - Mestadels bristande lust eller motivation, eller hypersomni: dopaminerga preparat (NDRI)

  • Biverkningsbaserad algoritm för val av läkemedel:
    - NaSSA (Mirtazapin): mer sedering, ökad aptit/viktuppgång
    - SSRI: initial ångestökning, illamående, hyponatremi, sexuella biverkningar, risk för blödningar (trombocytpåverkan), känslomässig avflackning ”som i en bubbla”
    - SNRI: initial ångestökning, illamående, blodtrycksökning
    - NDRI: sömnsvårigheter, gastrointestinala besvär, yrsel, blodtrycksökning.
    - TCA: relativt kontraindicerade till äldre pga antikolinerga biverkningar (av muntorrhet, förstoppning, konfusion, m m), ortostatism, samt kardiell toxicitet

Särskilda farmakologiska aspekter att beakta för äldre personer:
 

  • P g a polyfarmaci, multisjukdom och svagare homeostatiska fysiologiska mekanismer är risken för läkemedelsbiverkningar generellt förhöjd hos äldre, vilket motiverar en större övervikt av icke-farmakologiska behandlingsinsatser till äldre.
  • Förlängning av QTc-tiden av antidepressiva innebär en ökad risk för Torsade de pointes och akut hjärtdöd. Riskfaktorer för detta är bl a tidigare hjärtsjukdom, hög ålder, kvinnligt kön, hypokalemi, användning av andra läkemedel som kan påverka QTc-tiden. Detta motiverar reducerade maxdoser för Citalopram och Escitalopram enligt FASS. Om det hos individen föreligger ökad risk för arrytmi, så bör EKG kontrolleras innan och efter insättning av antidepressiva.
  • Hyponatremi, blödning och ökad fallrisk är vanligare biverkningar hos äldre jämfört med yngre
  • Antikolinerga biverkningar (förstoppning, muntorrhet, konfusion, m m) kan vara ett problem även av andra antidepressiva, förutom TCA.
  • Förhöjd risk för extrapyramidala biverkningar (inkl stelhet) hos äldre generellt.
  • Halveringstid för elimination ofta förlängd hos äldre, varför exempelvis långverkande bensodiazepiner är relativt kontraindicerade.

Handläggning vid terapirefraktära tillstånd

Generellt bör bristande behandlingseffekt föranleda att man omprövar diagnostik, fördjupar och breddar till en allsidig bedömning (CGA), och överväger differentialdiagnoser (sociala, somatiska eller psykiska problem, förbisedd beroendeproblematik?). Även bristande social eller fysisk aktivering, liksom bristande behandlingscompliance bör övervägas. Därefter prövas ofta olika varianter av kombinationsbehandlingar:
 

  • Kombinationsbehandling med psykosociala insatser eller psykoterapi generellt tillrådligt.
  • Kombinationsbehandlingar av olika antidepressiva läkemedel har generellt svagt empiriskt stöd, men brukar ändå ofta användas på basen av klinisk intuition och neurobiologiska argument:
    - Behandlingstillägg på basen av av residualsymtom: Ångest: tillägg av histaminblockad (7,5-15mg Mirtazapin t ex), SSRI/SNRI, eller i andra hand GABAerga medel (gabapentin/pregabalin eller bensodiazepin kortvarigt). Smärta: tillägg noradrenergt medel (Duloxetin) eller gabapentin/pregabalin. Hypersomni eller brist på lust/motivation: tilllägg NDRI
    - Litium som tilläggsbehandling är den av farmakologiska kombinationsbehandlingar som har bäst vetenskapligt stöd bland äldre.
    - Neuroleptika i lågdos kan ses som ett andrahandsalternativ pga svagare evidens och mycket biverkningar bland äldre.
  • ECT kan vara ett gott och relativt biverkningsfritt alternativ för äldre, särskilt vid svår eller terapirefraktär depression. Det bör ses som andrahands- eller tredjehandsalternativ pga biverkningar (kardiellt, konfusion, amnesi, m m). Ofta rekommenderas glesare behandlingar (1-2 ggr/v) till äldre jämfört med yngre vuxna.
  • Även andra alternativa antidepressiva läkemedel kan övervägas: MAO-hämmare, vortioxetin, agomelatin, m m.


UPPFÖLJNING
 

Depressionens svårighetsgrad, individens förmåga till autonomi, samt det sociala nätverket styr vård- och omsorgsnivå liksom uppföljning: inläggning eller poliklinisk behandling? Uppföljning i specialistpsykiatri eller primärvård? Telefonkontakt eller återbesök efter ca 1 vecka är önskvärt för att kunna stötta i den första behandlingsfasen, då initiala och övergående biverkningar ofta uppträder, och innan en positiv behandlingseffekt kan skönjas. Underhållsbehandling generellt lämpligt minst 12månader efter uppnådd remission för att förebygga återfall. Vid långvarig sjukdom kan underhållsbehandling övervägas. Vid utsättning rekommenderas gradvis utsättning anpassad till halveringstid för elimination, enligt strävan att undvika utsättningssymtom. Vid recidiverande depressioner övervägs stämningsstabiliserande läkemedel (litium, lamotrigin eller vissa neuroleptika) förutom icke-farmakologiska insatser som återfallsförebyggande medel.


 

PROGNOS
 

Utan behandling är prognosen generellt dålig med en hög andel kronisk depression, låg livskvalitet och förhöjd suicidfrekvens. Depression hos äldre är också associerat med sämre utfall av aktivitetsförmåga, somatisk samsjuklighet och högre mortalitet, vilket tros bero bl a på lägre compliance till medicinsk behandling, fysisk inaktivitet, men även beroende på direkta patofysiologiska effekter.

 

Visa översikt: Depression hos vuxna


 

ICD-10

Lindrig depressiv episod F32.0
Medelsvår depressiv episod F32.1
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
Andra specificerade depressiva episoder F32.8
Depressiv episod, ospecificerad F32.9
Recidiverande depression, ospecificerad F33.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F32 Depressiv episod
F33 Recidiverande depressioner

 

Referenser
 

  1. Karlsson I (2013). Depressiv sjukdom vid åldrandet. I SFP (Svenska Psykiatriska föreningen; 2013). Äldrepsykiatri – Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatriska Föreningen och Gothia Fortbildning AB. Länk

  2. Blazer D & Steffens D (2nd ed, 2012). Essentials of Geriatric Psychiatry. American Psychiatric Association.

  3. Schwarz S & Frölich L (2013). Depression. I Wehling M (red, 2013): Drug therapy for the elderly. Springer.

  4. SBU 2015. Behandling av depression hos äldre. Länk

  5. Kok R & Reynolds III C F (2017). Management of Depression in Older Adults: A review. Doi:10.1001/jama.2017.5706. Länk

  6. Stahl S. (3 ed, 2008). Stahl's Essential Psychopharmacology. Cambridge University Press.

  7. Taylor D et al (2018). The Maudsley prescribing guidelines in Psychiatry, 13th edition. Wiley Blackwell.

  8. Fiske, A. et al, Depression in older adults. Annu Rev Clin Psychol, 2009. 5: p. 363-89. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:172