Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 18 december 2018, vecka 51
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Koloncancer, kirurgisk behandling

Uppdaterad: 2018-11-11
Docent Jörgen Rutegård, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap/Umeå universitet

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • En video som hör till ämnet finns på Internetmedicin.se
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
ILCO är till för dig

IILCO är en ideell intresseorganisation vars målgrupp är alla med en sjukdom eller missbildning i urinvägar ...

Ladda ned PDF


BAKGRUND
 

Kolorektal cancer är en folksjukdom och är idag den näst vanligaste cancerformen hos både kvinnor och män. Vi har i Sverige drygt 6000 nya fall årligen. Ca en fjärdedel har generaliserad sjukdom vid diagnos. Utvecklingen går dock framåt, och femårsöverlevnaden i hela kohorten är nu över 60 %.

Ungefär två tredjedelar av tumörerna uppstår i kolon, medan en tredjedel uppstår i rektum. Gränsen enligt definition går vid 15 centimeters höjd från analöppningen, mätt med stelt rektoskop under utdragning.

Den avgörande behandlingen vid koloncancer är kirurgisk och torde så förbli länge till. Definitiv bot för koloncancer kan ofta uppnås med en radikalt syftande och väl genomförd operation. Som framgår på annan plats används onkologisk behandling med cytostatika och andra nyare celltillväxthämmande preparat både i neoadjuvant, adjuvant och palliativt syfte med ökande framgång.

Vid rektalcancer har strålbehandling en given plats. Hörnstenen i behandlingen av kolorektal cancer är dock kirurgi.
 

Se även behandlingsöversikt: Kolorektal cancer



UTREDNING
 

Noggrann utredning preoperativt innebär att tumörens lokala utbredning är kartlagd med koloskopi/CT kolon och datortomografi (CT), liksom att eventuell fjärrmetastasering är känd via datortomografi. Kontrastförstärkt ultraljud och magenetkameraundersökning av levern skärper leverdiagnostiken. Metastasering sker vanligen till lever och/eller lungor. (Vid rektalcancer tillkommer magnetresonansundersökning av lilla bäckenet).

Användandet av positronemissionstomografi (PET) för kartläggning av tumörspridning har ökat och anbefalls i riktlinjer från Socialstyrelsen. CT-PET-scan kombinerar CT och PET och är idag dominerande metod. MR-PET kan bli viktigt i framtiden, liksom endoskopiskt ultraljud via koloskop.


 

OMHÄNDERTAGANDE
 

Kolorektal cancer är en multidisciplinär angelägenhet. Handläggning och behandling ska ske i nära samråd (multidisciplinär konferens) mellan kolorektalkirurger, radiologer, onkologer, patologer, kontaktsköterska och ofta även leverkirurg.

Vården sker lämpligen i specialiserade team med medicinsk- och omvårdnadskompetens baserad på stor löpande erfarenhet av kolorektal cancer. Detta ger också underlag för undervisning, träning, utveckling och forskning när det gäller denna vanliga och vårdmässigt tungt vägande cancerform.


 

KIRURGISK BEHANDLING
 

Patient och anhöriga involveras i behandlingsplanens alla faser med noggrann information. Standardiserade behandlingsprogram används, självfallet med nödvändig individualisering efter enskilda patienters behov. Det senaste vårdprogrammet är från 2016, men ett nytt är under utarbetande.

Patientens medicinska tillstånd och nutritionsstatus ska vara optimerat preoperativt. Tarmrengöring är inte indicerat som rutin. Peroperativt används alltid antibiotika- och trombosprofylax.

Principen för operationen är avlägsnande av det tumörbärande segmentet med tillräcklig marginal i tarmens längsriktning, radiärt omgivande tarmtumören och framför allt inkluderande lymfbaneområdet in mot den centrala artären och venen vilka måste sparas för att inte äventyra resterande tarms blodförsörjning. Om tumörspridningen gått bortom denna gräns är sannolikt inte kirurgisk bot möjlig. Dissektionen sker i princip vasst och oblodigt följande det s k embryonala skiktet, just utanför den tunna fettfascia som omger lymfvävnaden.

Den behövliga marginalen i själva tarmväggen anges traditionellt till fem centimeter. I själva verket sprider sig kolorektal cancer inte långt från i slemhinnan synlig tumör. Detta faktum är klart visat för rektalcancer, där man idag kan nöja sig med en distal marginal på två cm eller ibland mindre.

Om tumören växer genom tarmväggen eller över på andra organ ska i möjligaste mån radikalitet ändå eftersträvas. Andra organ eller delar därav kan behöva tas med ”en bloc” i preparatet. Detta ger en god chans till bot om inte fjärrspridning föreligger.

Operationerna för koloncancer är relativt standardiserade. Lymfbaneområdet följer tillförande artär och avgör tarmresektionens omfång.

Operationens storleksordning får givetvis vägas mot patientens tillstånd i övrigt. Livskvalitetsaspekter måste beaktas.

Med noggrann kirurgisk teknik och förbättrad utredning och tilläggsbehandling bör långtidsprognosen för koloncancer kunna ytterligare förbättras.

 

Högersidig koloncancer (caekum, ascendens, höger flexur)

Opereras med högersidig hemikolektomi. Några cm av distala ileum och hela högerkolon till mitten eller mer av kolon transversum tas med. Ileocolicakärlen ligeras vid avgången från mesenterica superior och kolika media kärlen delas också centralt, eller efter första greningen. Viktigt är att venerna delas centralt och att hela fettpaketet med områdets lymfkörtlar tas med. Anastomos utföres med handsydd teknik eller stapler. Det finns ingen avgörande fördel med att använda stapler.


Cancer i kolon transversum

Är relativt sällsynt och kan, om den är central belägen, opereras med resektion av transversum och annars med utvidgad högersidig eller vänstersidig hemikolektomi. A. kolika media ligeras i dessa fall helt centralt.


Cancer i kolon descendens

Behandlas med vänstersidig hemikolektomi där a. mesenterica inferior delas centralt vid aorta och anastomos mellan transversum och övre rektum utförs.


Sigmoideumcancer

Kan opereras med vänstersidig hemikolektomi på samma sätt som ovan. Det finns också visst stöd för att en mer begränsad operation med sparande av a. colika sinistra kan vara tillfyllest. Vid låg sigmoideumcancer måste dock hög främre resektion av rektum med delning av a. mesenterica inferior (high tie) eller a. rectalis superior (low tie) läggas till för att få tillräcklig distal marginal och lymfbaneutrymning.

 

Akut kirurgi

Akut kirurgi p g a koloncancer betingas oftast av obstruktion eller perforation. Naturligt nog är dessa tumörer ofta mer avancerade och prognosen för överlevnad är något sämre. Operationerna är svårare än i den elektiva situationen och bör om möjligt utföras dagtid och med medverkan av erfaren kolorektalkirurg. Patienten är ofta medtagen och ska optimeras noggrant preoperativt.

De kirurgiska principerna för akutoperation är desamma som i den elektiva situationen. När det gäller vänstersidig cancer kan ibland, särskilt vid spridd peritonit, en operation med enbart tillfällig stomi bli nödvändig. Tumörsegmentet ska dock, om kompetens finns, som princip avlägsnas vid primäroperationen (gäller ej rektalcancer). I svåra lägen kan ett första mindre ingrepp med avlastande loop transversostomi, vara en utväg.

Tillfällig avlastning med endoskopiskt kolonstent före radikal kirurgi (bridge to surgery) minskar behovet av stomi men är omstritt p g a risk för perforation och tumörspridning. Stent har en plats i den palliativa situationen.


Palliativ kirurgi

Kirurgi kan vara en viktig del av behandlingen även om bot inte kan uppnås. En primärtumör kan avlägsnas eller i förekommande fall kan ett stenoserat segment förbikopplas med en inre shunt, alternativt kan en stomi läggas fram.

En endoskopiskt inlagd stent kan i vissa fall vara tillräcklig lokal behandling vid generaliserad sjukdom.


Laparoskopisk kirurgi

Laparoskopisk kirurgi ökar globalt sett och har nu slagit igenom på bred front också i Sverige. Kirurgin är tids- och resurskrävande initialt men med inlärning blir operationstiderna inte längre än vid öppen kirurgi. Fördelarna är framför allt färre ärr- och bukväggsproblem. Vårdtider och analgetikaförbrukning minskas, och man ser ett lägre inflammatoriskt påslag vilket talar för att traumat mot organismen är mindre än vid öppen kirurgi.

Robotassisterad laparoskopisk kirurgi har också snabbt etablerats på många håll, fr a för rektalcancer. Den har vissa fördelar framför konventionell laparoskopi när det gäller instrument och ergonomi men är mycket dyr.


 

ICD-10

Malign tumör i caecum C18.0
Malign tumör i appendix C18.1
Malign tumör i colon ascendens C18.2
Malign tumör i flexura hepatica C18.3
Malign tumör i colon transversum C18.4
Malign tumör i flexura lienalis C18.5
Malign tumör i colon descendens C18.6
Malign tumör i sigmoideum C18.7
Malign tumör i kolon med övergripande växt C18.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon C18.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C18 Malign tumör i tjocktarmen

 

Referenser
 

Keighley MRB, Williams NS (Eds.) Surgery of the anus, rectum and colon. 3rd Ed. Saunders Elsevier 2008, pp. 1047-1114

Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Ntl Cancer Inst 2001; 93: 583-596. Länk

Nicum S, Midgley R, Kerr DJ. Colorectal cancer. Acta Oncol 2003; 42: 263-275. Länk

Bokey EL, et al. Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon Rectum 2003;46:860-866. Länk

Hohenberger W, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation – technical notes and outcome. Colorectal Disease 2009;11:354-365. Länk

Matthiessen P, et al. Laparoskopisk kirurgi i Sverige. Svensk Kirurgi 2011;69:126-128

Saur N, Wexner SD. Minimally invasive techniques to decrease the impact of colorectal surgery for neoplasia. Minerva Chir 2015; April 21. Länk

Socialstyrelsen. Nationell riktlinjer för kolorektal cancer 2014. Länk

Boström P,.Haapamäki M, Matthiessen P, Ljung R, Rutegård J, Rutegård M. High arterial ligation and risk of anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer in patients with increased cardiovascular risk. Colorectal Disease 2015;17:1018-1029. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:1588