Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
ons 18 september 2019, vecka 38
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Protozoinfektioner i mag- tarmkanalen

Uppdaterad: 2019-04-01
Med dr, specialistläkare Silvia Botero Kleiven, Klinisk mikrobiologi/Karolinska Universitetssjukhuset
Docent Urban Hellgren, Infektion/Karolinska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Protozoer i mag-tarmkanalen kan påvisas genom direktmikroskopi av 1-3 fecesprover tagna med någon dags mellanrum, eftersom utsöndring i feces i vissa fall kan vara intermittent. Under de senaste åren har PCR-baserade diagnostiska metoder etablerats för diagnostik av fecesprotozoer, huvudsakligen Giardia, Cryptosporidium och Entamoeba histolytica men även Dientamoeba fragilis och E. dispar. PCR-metoderna uppvisar en ökad känslighet i det enskilda provet speciellt vid låg eller intermittent parasitutsöndring.

Långvariga bukbesvär eller diarré vid misstanke om inhemsk parasitsmitta, hälsoundersökning efter utlandsvistelse eller bukbesvär och diarré efter resor kan motivera provtagning liksom tarmbesvär i kombination med immunosuppression. På remissen till laboratoriet bör anges både information om eventuell utlandsvistelse samt om immunosuppression föreligger eftersom mer inriktade undersökningar samt användning av specialfärgningar då kan vara motiverade.

De mest ofta diagnosticerade patogena protozoer i Sverige är Giardia intestinalis och Cryptosporidium spp, både vid fall av inhemsk och utlandssmitta.

Entamoeba histolytica är en mer sällsynt förekommande men potentiellt allvarlig patogen, oftast kopplad med utlandssmitta.
 

Se även behandlingsöversikt: Diarré, infektiös



AMÖBIASIS
 

Entamoeba histolytica är globalt förekommande; vistelse i vissa världsdelar som t ex indiska subkontinenten eller Latinamerika är oftare kopplad till E. histolytica-infektion.
 

Ehist.jpg


Smittcykel
 

Amöbiasis sprids genom cystformen av amöban p g a fekal förorening av livsmedel, exempelvis grönsaker eller av drycksvatten. Uppvärmning över 55 °C är tillräckligt för att avdöda cystor. I duodenum omvandlas cystorna till rörliga former, trofozoiter, som kan ge inflammation, ulceration och små abscesser i kolonväggen. Före exkretion omvandlas trofozoiter åter till cystor i tjocktarmen, såvida inte snabb tarmpassage föreligger, som t ex vid kolit eller amöbadysenteri. Hos några patienter kan trofozoiter även föras med blodet till andra organ, ofta levern med inflammation och abscess-bildning som följd.

Asymtomatiskt bärarskap av E. histolytica i feces förekommer i en stor del av smittfallen, speciellt i endemiska område. Risk för smitta förekommer vid oroanalt samlag.

 

Symtom
 

Efter en inkubationstid på 1-2 veckor kan en diarré av mycket varierande svårighetsgrad uppstå, ibland med slem och blod i feces och buksmärtor. Feber kan saknas helt. Sjukdomen kan fortsätta som intermittent eller kronisk diarré.

Vid leverabscess är feber och frysningar vanliga liksom svullnad och smärtor över levern. En känd dock sällsynt komplikation kan vara sekundär abscessbildning i lungan eller dränering till pleurakaviteten. Leverabscessen uppstår vanligtvis några veckor efter de intestinala symtomen men kan visas upp månader eller även år efter smittan.

 

Diagnostik
 

Cystor av Entamoeba histolytica i feces har en storlek på 10-15 µm och innehåller mellan en till fyra kärnor. Entamoeba dispar är en apatogen protozo vars cysta har samma mikroskopiska utseende som Entamoeba histolytica och är globalt sett mycket vanligare. Mikroskopiskt fynd av deras cystor i feces rapporteras således som E. histolytica/dispar-cystor och differentiering mellan dessa amöbor kan enbart göras med PCR. Sådan undersökning är helt nödvändig då endast en mycket liten (5-10 %) del av de mikroskopipositiva brukar vara PCR positiva för den patogena E. histolytica. Det förekommer ofta att turister berättar att de haft en amöbadysenteri i
det land de besökt men detta får tas med stor nypa salt då man med stor sannolikhet inte gjort någon PCR diagnostik.

Vid dysenteribild kan trofozoiter påvisas i färsk feces eller i färskt skrap vid rektoskopi. Om en trofozoit innehåller röda blodkroppar är det en Entamoeba histolytica. Analysen har dock en lägre känslighet än PCR och måste utföras inom en timme efter provtagning eftersom trofozoiterna i provet går sönder.

Vid vävnadsangrepp som amöbadysenteri eller leverabscess kan i regel antikroppar påvisas serologiskt.

Abscesser i levern kan påvisas med ultraljud, datortomografi eller MR. Då ses i regel hög SR och stegring av alkalisk fosfatas. Före kirurgisk åtgärd vid oklar process i levern (även punktion) är det viktigt att med anamnes och serologi utesluta möjligheten av amöbaabscess, som behandlas medicinskt. E. histolytica-DNA kan påvisas i abscessaspirat med PCR; mikroskopi för trofozoitpåvisning i materialet är däremot en ganska okänslig metod. Både för praktiska skäll och för optimal känslighet rekommenderas numera PCR-undersökning av provmaterialet.

Vid fall av leverabscess går det inte alltid att påvisa parasiten eller dess DNA i fecesprov och diagnosen ställas ofta med serologi eller PCR av punktionsmaterial.

 

Behandling
 

Vid amöbadysenteri hos vuxna ges p.o. tinidazol (Fasigyn) 2 g x 1 i 3 dagar, alternativt p.o. metronidazol (Flagyl) 800 mg x 3 i 10 dagar. Vid leverabscess ges intravenöst metronidazol.

Efter akut behandling ges uppföljande behandling mot kvarvarande intraluminala parasiter. Dessa medel kan finns på licens, men tillgången är begränsad och leveranstiden kan vara lång.

Följande alternativ är rekommenderade licenspreparat för intralumincidal efterbehandling:
 

  1. Diloxanidfuroat (Diloxanide) OBS stora problem med tillgänglighet
    Vuxna: 500 mg x 3 i 10 dagar.

  2. Paromomycin (Humatin, tabl 250 mg, 28 st/förpackning)
    Vuxna: 25-30 mg/kg/dag uppdelat i 3 doser i 7 dagar.

Kontroll efter behandling med fecesprov är inte nödvändigt om patienten blir symtomfri.

E. histolytica-infektion är en anmälningspliktig sjukdom.


 

GIARDIASIS
 

Giardia intestinalis (även kallad G. duodenalis eller G. lamblia) är globalt förekommande och epidemier från förorenat vatten och livsmedel samt på olika förskolor har förekommit i Sverige. Cirka 1500 fall diagnostiseras årligen i Sverige, ofta efter utlandsresor.
 

Giardiacysta_trofozoit.jpg


Smittcykel
 

Även ett fåtal cystor kan vid oralt intag ge infektion, i synnerhet vid nedsatt saltsyresekretion, IgA-brist eller hypogammaglobulinemi. I duodenum och jejunum övergår cystorna i trofozoitform och suger sig fast vid väggens epitelceller. När trofozoiter passerar nedåt i tarmen övergår de i regel i cystform före exkretion. Spridning av infektion via oroanalt samlag kan förekomma.

 

Symtom
 

Efter en inkubationstid på 1-2 veckor uppstår en vattnig diarré, uppspändhet och gasbildning, oftast utan feber. Kronisk infektion med malabsorption och laktosintolerans kan uppstå. Asymtomatiska bärare förekommer, speciellt personer från högendemiska område. SR och CRP brukar vara väsentligen normala.

 

Diagnostik
 

Cystor av karakteristiskt utseende och någon gång trofozoiter påvisas i fecesprov med mikroskopi. PCR-baserad diagnostik har förbättrat känsligheten vid fall av låg eller intermittent utsöndring.

 

Behandling
 

Till vuxen och barn > 25 kg kan en dos tinidazol (Fasigyn) à 2 g ges, alternativt metronidazol (Flagyl) 400 mg x 3 i 6 dagar, barn 10 mg/kg x 3 x 6 dagar. Ett alternativ är albendazol (Zentel). Vuxna: 400 mg x 1 i 5 dagar. Barn: 15 mg/kg/dag (max 400 mg) i 5 dagar.

Om behandling anses nödvändig under graviditet kan ett licenspreparat paromomycin (Humatin) användas.

Vid senare år har behandlingssvikt med återfall efter upprepade metronidazol eller tinidazol kurer observerats i ökande utsträckning. I dessa fall måste kombinationsbehandling med två olika preparat (ex metronidazol och albendazol) eller användning av alternativa licensläkemedel (vanligen mepakrin) diskuteras med infektionsläkare eller annan specialkunnig.

De som inte blir symtomfria eller får tillbaka symtomen efter behandling ska kontrolleras med nya fecesprov (reistent giardia?). Alla förskolebarn ska rutinmässigt provtas 3 veckor efter avslutad behandling.

Giardiainfektion är en anmälningspliktig sjukdom.


 

CRYPTOSPORIDIOS
 

Cryptosporidium species omfattar olika arter som kan ge diarré hos människa och djur. De två främsta arter kopplade till humansmitta i Sverige är C. parvum (zoonotisk) och C. hominis (sprids mellan människor). Infektioner med andra arter, bl a C. meleagridis, har också rapporterats i Sverige. Cryptosporidium ger infektioner hos helt friska personer, särskilt vid spridning via dricksvatten, både i Sverige och efter utlandsvistelse. Dessvärre kan parasiten ge allvarliga och svårbehandlade infektioner vid fall av immunosuppression. Vattenburna epidemier orsakade av C. hominis, med tiotusentals sjuka människor, inträffade 2010-2011 i Östersund och Skellefteå.

 

Smittcykel

Symtomen börjar 3-10 dagar efter smittotillfället med multipla episoder av vattnig diarré, buksmärtor, illamående, kräkning och feber; asymtomatiska infektioner förekommer också. I tidigare friska människor brukar infektionen självläka efter ett till två veckor men längre sjukdomstider har också beskrivits. Vid svårt immunsuppressionstillstånd kan persistent eller kronisk diarré förekomma med kraftig viktminskning, risk för uttorkning, malabsorption och undernäring, med potentiellt dödligt utfall. Infektion i gallvägarna, pankreatit och i lungorna har beskrivits hos dessa patienter.

 

Diagnostik

Cryptosporidium-oocystor är runda och mycket små (4-6 µm) och kan vara svåra att identifiera i fecesmikroskopi om ingen färgningsmetod som t ex modifierad Ziehl-Neelsen används. När erfarna mikroskopister letar specifikt efter denna parasit i alla till parasitlaboratoriet inkomna fecesprov (s k screening) brukar antalet rapporterade fall öka. Det är därför ganska troligt att underdiagnostik av parasiten föreligger i Sverige. PCR-metodernas utökade känslighet erbjuder således möjligheten att förbättra diagnostiken i laboratorier med mindre erfarna mikroskopister.

Antalet diagnostiserade fall i Sverige har ökat till 779 fall år 2017 tack vare förhöjd förbättrad diagnostik och ökad uppmärksamhet snarare än en ökad förekomst (med undantag för enstaka större utbrott).

 

Behandling

Hos immunfriska personer är infektionen självbegränsande och symtomatisk behandling med vätsketerapi ges. Hos immunsupprimerade patienter med allvarliga symtom kan en kombination av paromomycin (Humatin, licenspreparat) och azitromycin prövas.

Cryptosporidiuminfektion är en anmälningspliktig sjukdom.


 

ANDRA PATOGENA PROTOZOER
 

Cyclospora cayetanensis förekommer globalt, men sannolikt är ej endemisk i Sverige. Ett matrelaterat utbrott, troligen via importerade sockerärtor, rapporterades i Sverige 2009. Parasiten kan ge diarrésjukdom och anges som vanlig orsak till diarré i Latinamerika, men också i USA (där spridning med kontaminerade importerade livsmedel observerats flera gånger).

Diagnos: Oocystor i fecesmikroskopi. trimetoprim/sulfametoxazol har använts för behandling, men är inte alltid effektivt.


Cystoisospora belli (tidigare nämnd Isospora belli), Balantidium coli. Dessa organismer kan ge diarré, men är ovanliga. Båda diagnostiseras genom fynd av oocystor respektive cystor och trofozoiter i fecesmikroskopi. Cystoisosoporainfektion kan vara kopplad till immunsuppressionstillstånd. Sjukdomsinformation finns på Folkhälsomyndighetens hemsida (se referens nedan).


 

POTENTIELLT PATOGENA PROTOZOER
 

Blastocystis species
 

Blastocystis är globalt förekommande, men studier avseende förekomst i Sverige är få. Tidigare känd som Blastocystis hominis, numera klassificeras parasiten i olika genetiska subtyper som kan infektera människor och/eller djur beroende på subtyp. Blastocystis anses inte längre vara en protozo men tillhör släktet stramenopiler. Den diagnostiseras dock vid parasitlaboratorier som ett ganska ofta förekommande fynd i fecesprover, både hos symtomatiska och asymtomatiska personer. Det är fortfarande oklart om vissa Blastocystis subtyper är kopplade till humansjukdom eller ej.
 

Blastocystis_hominis.jpg

  • Smittcykel
    Cystor i feces kontaminerar vatten och livsmedel. Efter oralt intag infekterar amöboida former tarmen och före exkretion sker en ny övergång till cystform.

  • Symtom
    I vilken utsträckning sjukdom eller enbart bärarskap förekommer är ännu ej klarlagt. Rapporterade symtom kan utgöras av diarré, gasbesvär, magknip e t c, och kan ibland kvarstå under lång tid. Parasiten påträffas dock lika ofta hos asymtomatiska personer och dess eventuella patogena förmåga är fortfarande ämne för diskussion och kontrovers.

  • Diagnostik
    Cystor och olika trofiska former i feces har karakteristiskt utseende och påvisas vid direktmikroskopi.

  • Behandling
    Behandling är sällan indicerad, men ev kan metronidazol prövas vid långdragen diarré utan annan orsak. I de fall behandling ges är eradikeringseffekt tveksamt då parasiten ofta påvisas i uppföljningsprover.

Dientamoeba fragilis är trots namnet inte en amöba utan en s k flagellat. Den förekommer endast i trofozoitform. Diagnostiseras med mikroskopi eller PCR på feces. Är ett relativt vanligt fynd men kan vara svårdiagnostiserad med mikroskopi eftersom trofozoiten är ömtålig i icke-fixerat fecesprov. Bevisen för att Dientamöba fragilis skulle orsaka kroniska tarmsymtom är inte övertygande och något underlag för generell behandling finns inte, var god se sammanställning av Referensgruppen för parasitologi, länk.


 

APATOGENA INTESTINALA PROTOZOER
 

Utöver Entamoeba dispar som redan omnämnts anges följande protozoer vara apatogena och tillhöra protozotarmfloran i vissa människor:
 

  • Entamoeba hartmanni
  • Entamoeba coli
  • Endolimax nana
  • Iodamoeba bütschlii
  • Chilomastix mesnili


ICD-10

Amöbainfektion, ospecificerad A06.9
Akut amöbadysenteri A06.0
Leverabscess orsakad av amöba A06.4
Giardiasis A07.1
Protozosjukdom i tarmen, ospecificerad A07.9
Infektion orsakad av Cryptosporidium A07.2

 

Referenser

Cryptosporidiuminfektion. Folkhälsomyndigheten. Länk

Widerström, M., Schönning, C., Lilja, M. et al. Emerging Infectious Diseases, 2014, 20(4): 581 – 589. Länk

Insulander M, Svenungsson B, Lebbad M. et al. Foodborne Pathog Dis. 2010 Dec;7(12):1585-7. doi: 10.1089/fpd.2010.0628. Epub 2010 Aug 31. Länk

Smittsamma sjukdomar. Folkhälsomyndigheten. Länk

Dientamoeba fragilis. Svenska läkarsällskapets referensgrupp för parasitologi. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:1574