Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 22 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Skelettmetastaser

Uppdaterad: 2018-01-13
Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

Granskad av: Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Metastaser till skelettet kan förekomma vid alla cancerformer. Ungefär hälften av alla patienter med malign sjukdom får metastaser, och hälften av dessa får skelettmetastaser. Den vanligaste orsaken till cancersmärta är skelettmetastaser. Spridning till skelettet sker vanligtvis via blodet (hematogent).

Skelettmetastaser kan vara lytiska (övervägande bennedbrytning) eller sklerotiska (övervägande bennybildning). Prostatacancer ger t ex oftast sklerotiska metastaser medan lungcancer ger lytiska metastaser. Oftast kommer skelettmetastaser sent i sjukdomsförloppet men kan ibland var första symtom på en cancersjukdom och även hittas utan uppenbar primärtumör och utreds då enligt cancer av okänd primärtumör, CUP (se behandlingsöversikt).

Skelettmetastaser är vanligast där man har benmärg d v s i ryggrad, bäckenet, revben, övre delen av lår och överarm.

Skelettmetastaser är nästan alltid multipla. Myelom räknas inte till skelettmetastaser, eftersom sjukdomen startar i benmärgen, men har symtom och behandling som liknar skelettmetastaser. Skelettmetastaser innebär ofta stort lidande om man inte kan hejda nedbrytning av skelettet. Under senaste åren har stora framgångar åstadkommits genom att behandla med skelettstärkande mediciner (bisfosfonater, denosumab) vid första tecken på skelettmetastasering och därmed minska skelettrelaterade händelser.


Vanligaste diagnoserna med skelettmetastaser

Mycket vanligt
 

Vanligt
 

Ovanligt
 

  • Sarkom
  • Gastrointestinal cancer


SYMTOM
 

  • Smärta
    Smärtan är ofta rörelserelaterad och av dov karaktär (nociceptiv) som stegrar successivt. Ibland är smärtan neurogen, t ex om nerver kommit i kläm vid kotdestruktion. Tumörväxt utanför kotan med kompression av medulla spinalis alternativt perifer nerv kan också ge neurogen smärta.

  • Funktionsbortfall
    Skada på nervsystemet, t ex medullakompression, patologisk fraktur eller rörelsehinder p g a svår smärta.

  • Allmän sjukdomskänsla p g a hyperkalcemi
    Nedbrytning av skelettet kan ge hyperkalcemi. Hyperkalcemi ger en rad diffusa symtom, bl a trötthet och påverkan på CNS med depressivitet och konfusion. Symtomen är inte alltid relaterade till graden av hyperkalcemi; tiden under vilken hyperkalcemin utvecklas har betydelse. Vid svår hyperkalcemi kan fr a tröttheten bli mycket uttalad.

  • Allmän sjukdomskänsla p g a inflammation
    En utbredd cancer i kroppen, t ex i skelettet, kan orsaka trötthet, feber och viktnedgång vilket visar sig i blodprover som t ex anemi, hög SR och lågt albumin.


UTREDNING
 

  • Vanlig röntgen ("slätröntgen")
    Vanlig röntgen har låg sensitivitet. Omfattande skada av skelettet behövs för att vanlig röntgen skall hitta metastaser, speciellt röntgen av ländryggen har begränsat värde.

  • Skelettskintigrafi
    Skelettskintigrafi har använts i decennier och var tidigare den vanligaste diagnostiska metoden. Numera har DT och MR ofta ersatt skelettskintigrafi.

  • Datortomografi (DT)
    Datortomografi ger en bra bild av skelettskadans omfattning framförallt i bäcken, sakrum och kotpelare.

  • Magnetresonanstomografi (MR)
    MR har högre sensitivitet än DT men är sämre på att bedöma hur omfattande skelettskadan är. För utredning av metastaser i kotpelaren är MR förstahandsmetod.

  • 18F-PET-scan
    Mycket känslig, relativt ny, metod för att upptäcka skelettmetastaser. Ett problem är att många benigna åkommor också ger patologisk signal.

  • Blodprover
    Det finns ingen biokemisk markör i blodet som är riktigt bra. Höga nivåer av S-PSA (> 50) talar starkt för skelettmetastasering av prostatacancer. Höga nivåer av S-alkaliska fosfataser kan ses vid skelettmetastaser med hög osteoblastaktivitet, t ex prostatacancer.

    P-kalcium/S-kalciumjonaktivitet skall ingå i utredning av en patient med misstänkt skelettmetastasering för att hitta patienter med hyperkalcemi. SR, Hb, LPK, TPK, albumin och prover för lever- och njurfunktion ingår också i kartläggningen. S-proteinfraktioner (elfores) och mätning av lätta kedjor (kappa/lambda) i serum är viktigt om primärtumören inte är känd för att inte missa ett myelom.



BEHANDLING
 

Symtomlindrande
 

  • Smärtstillande mediciner
    Skelettmetastaser kräver ofta avancerad behandling. Vanliga komponenter är morfin, NSAID och kortison. Se Smärta, cancerrelaterad – behandling.

  • Strålbehandling
    Strålbehandling ges oftast mot smärtande lokaler och vid medullakompression. Strålbehandling brukar ge smärtlindring hos majoriteten av patienterna utan att ge några svåra biverkningar. Det finns många olika scheman, allt ifrån en dos på 8 Gy upp till 10 behandlingar med 3 Gy/fraktion. Strålbehandling kan upprepas om effekten har stått sig under en tid (riktlinje 6 mån). Generell bestrålning av skelettet genom radioaktiva isotoper med affinitet till benvävnad används i mindre omfattning och då fr a vid prostatacancer i form av radionukliden Radium-223 (Xofigo).

  • Kirurgi
    Stabiliserande kirurgi görs akut vid patologisk fraktur i armar och ben. Ibland görs stabiliserande kirurgi även av metastaser i ryggkotorna. Kirurgi utförs vid medullakompression. Solitära metastaser kan ibland opereras.

  • Åtgärda hyperkalcemi
    Vid hyperkalcemi ges rikligt med vätska och diuretika samt bisfosfonater alt denosumab, se hyperkalcemi.

  • Hämning av osteoklaster
    De celler i skelettet som står för skelettnedbrytning (osteoklaster) stimuleras ofta av tumörceller. Osteoklaster kan hämmas med hjälp av bisfosfonater och denusomab. Bland bisfosfonaterna är zoledronsyra (Zometa) den mesta använda formen. Zoledronsyra ges 4 mg i.v. var 4:e vecka. Pamidronatsyra (Pamidodrat) som infusion och peroralt alendronat eller klodronat (Bonefos) är andra bisfosfonater i bruk.

    Denosumab (XGeva) är en monoklonal antikropp som blockerar osteoklastens viktigaste tillväxtsignal (RANKL). Denosumab ges i dosen 120 mg s.c. var 4:e vecka. Denosumab kan ges till patienter med nedsatt njurfunktion vilket inte går med bisfosfonater. Hämning av osteoklaster kan förebygga skelettrelaterade problem och ges nu frikostigt till många patienter som upptäcks ha skelettmetastaser.

    Både bisfosfonater och denusomab kan också ge akut smärtlindring. En biverkan av osteoklasthämning är hypokalcemi vilket förebyggs med tillskott av kalcium och D-vitamin. En ovanlig (1-2 %) men besvärlig biverkan av osteoklasthämning är svårläkta sår i käken (osteonekros). Patienter med aktiva tand- eller käkproblem är riskgrupper för denna biverkan. Invasiva tandingrepp bör undvikas under pågående behandling.

Behandling av cancer

Beroende på primärtumör ges tumörhämmande behandling med t ex cytostatika, hormoner eller signalsubstanshämmare. Framgångsrik behandling av cancern kan vara bästa smärtlindrande åtgärd.


 

PROGNOS
 

Utveckling av skelettmetastaser är oftast allvarligt och förenat med kort överlevnad. Prognosen är dock beroende av primärtumör. Vid exempelvis lungcancer är överlevnaden kort medan patienter med skelettmetastaser av prostatacancer och bröstcancer kan leva länge, speciellt de patienter som har bra svar på hormonbehandling. Det är mycket ovanligt att någon med skelettmetastaser blir botad. Undantag är det fåtal patienter med en solitär metastas som opereras eller får en hög dos strålbehandling.


 

ICD-10

Sekundär malign tumör i ben och benmärg C79.5

 

Referenser

Espinosa et al. SEOM guidelines for the treatment of bone metastasis from solid tumours. Clin Transl Oncolo 2012:505-11. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:1563