Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
ons 21 augusti 2019, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Bukaortaaneurysm

Uppdaterad: 2019-07-11
Professor Martin Björck, Institutionen för Kirurgiska Vetenskaper/Uppsala Universitet

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Abdominellt aortaaneurysm (AAA) definieras som en lokaliserad vidgning med 1,5 gånger normalaortas diameter eller en utbuktning av bukaorta på mer än 3 cm.

Frekvensen av AAA ökar med stigande ålder och är vanligare hos män än hos kvinnor. De flesta AAA är asymtomatiska och aneurysmen expanderar med tiden. Hos män är rupturerat AAA dödsorsak i cirka 1 %, dock råder här stor osäkerhet p g a den låga obduktionsfrekvensen. Antalet dödsfall har minskat något på senare år p g a förbättrade rökvanor och screening (se nedan). Expansionshastigheten och rupturrisken ökar exponentiellt vid en aortadiameter överstigande 5 cm. Vid en och samma diameter är rupturrisken 3-4 ggr större hos kvinnor.

Intervention av AAA är i stor utsträckning profylaktisk eftersom avsikten är att förhindra ruptur hos asymtomatiska patienter, där risken för ruptur inte är känd i det enskilda fallet.

Vid ruptur (rAAA) kan aneurysmet rupturera intraperitonealt (vilket oftast leder till döden inom några få minuter) eller retroperitonealt (vilket gör att blödningen tillfälligt avstannar när det retroperitoneala spatiet är utfyllt). De flesta patienter som kommer till sjukhus med rupturerat AAA har alltså en retroperitoneal ruptur.

Ruptur kan även ske mot magtarmkanalen (aortoenterisk fistel, ofta mot duodenum) eller mot v. cava (aortocaval fistel).

Den vanligaste komplikationen till AAA är ruptur och inte dissektion! Begreppet ”dissekerande aortaaneurysm” bör undvikas, eftersom det är ovanligt att en aortadissektion startar i ett aneurysm, och handläggningen av aortadissektion skiljer sig från den för rAAA (se separat behandlingsöversikt).

 

Orsaker
 

Den definitiva orsaken till AAA är okänd, men rökning, höga kolesterolvärden och bukfetma är kända riskfaktorer. Rökningen är den enskilt mest betydelsefulla riskfaktorn, och kvinnor ökar sin risk ännu mer än män om de röker. Ärftliga faktorer spelar också roll, om man har en förälder eller ett syskon med sjukdomen är risken förhöjd. Diabetes tros skydda på så sätt att diabetiker har lägre risk än friska, men det kan också vara en effektiv av medicinering med metformin. Att äta frukt minskar risken att få sjukdomen. Sammanfattningsvis förklaras sjukdomen av både arv och miljö.

Riskfaktorer för att utveckla AAA

  • Ärftlighet (d v s förälder eller syskon med sjukdomen)
  • Manligt kön
  • Ålder
  • Rökning
  • Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
  • Bukfetma
Riskfaktorerna adderas, d v s ju fler riskfaktorer, desto högre prevalens


Riskfaktorer för ruptur
  • Ej deltagit i screening (d v s ej deltagit (14-15 %), född före screenstart i det aktuella länet, kvinna eller man 60-64 år)
  • Aneurysmstorlek
  • Kvinnligt kön
  • Aktiv rökning
  • Hypertoni
  • Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL)


 

KLINISK BILD
 

Icke-rupturerat AAA
 

  • Obehagskänsla, smärta
  • Upplevelse av pulsationer
  • Symtom från tryck på omgivande organ (uretärer, duodenum)
  • Mikroembolism
  • Trombotisk ocklusion

De flesta AAA är dock asymtomatiska innan ruptur.


Rupturerat AAA

  • Klassisk triad

    1. Kraftig buksmärta med utstrålning mot ryggen med akut insjuknande
    2. Blodtrycksfall, takykardi eller anamnes på svimning
    3. Pulserande resistens i buken (ofta svårpalpabel p g a bukfetma)

  • Illamående, kräkningar

  • Mycket ovanliga symtom
    - Hematemes (fistel mot GI-kanalen)


Fynd i status

  • Pulserande breddökad resistens i buken
    - Ovan navelplanet, i epigastriet, ofta lite till vänster
    - För händerna från sidan och in mot mitten tills aorta kan avgränsas åt båda håll
    - OBS! Det är svårt att utesluta AAA vid bukpalpation inte minst vid bukfetma, avsaknad av pulserande resistens utesluter inte AAA!

  • Ev tecken på peritonitretning (vid rAAA)
    - Oftast endast ett måttligt peritonitstatus
    - Hematomet ligger oftast retroperitonealt vilket inte retar peritoneum så kraftigt

  • Ev ischemitecken (vid mikroembolisering, till t ex extremitet, tarm)

Labprover

Det finns inga specifika blodprover som kan bekräfta eller utesluta förekomsten av AAA (varken rupturerat eller icke-rupturerat)

Hb sjunker regelmässigt vid rupturerat AAA, men kan vara normalt i början (d v s ett normalt Hb utesluter inte rupturerat AAA!).


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Vid de flesta akuta buk-, rygg-, bröstsjukdomar hos patienter i högre åldrar måste rupturerat AAA finnas med som en viktig differentialdiagnos till dess att detta allvarliga sjukdomstillstånd har uteslutits.

Vanliga och viktiga differentialdiagnoser
 

BEHANDLING
 

Handläggning vid misstänkt rupturerat AAA

  • Syrgas på mask

  • Två grova venösa infarter (minst gröna)

  • Vätska?
    - ENDAST vid manifest cirkulatorisk chock
    - Man tillämpar annars tillåtande hypotension
    - Målet är en ”talbar patient” (d v s adekvat cerebral perfusion) och ett systoliskt blodtryck 80-100 mmHg

  • Smärtstillning
    - Opioid i.v. i små upprepade doser
    - Bästa sättet att sänka blodtrycket är adekvat smärtlindring, lugna patienten. Det är lätt att glömma patienten i en urakut situation som denna. Kroppskontakt och lugnande ord har stor effekt på patientens stressnivå.

  • Urakut CT av aorta
    - Man inleder med en undersökning utan kontrast, om misstanken bekräftas och man överväger en endovaskulär operation måste kontrast ges.
    - Utförs alltid på cirkulatoriskt stabil eller stabiliserad patient
    - Kartläggning med en högkvalitativ CT-undersökning blir allt viktigare med tanke på endovaskulära behandlingsalternativ

  • Om CT bekräftar rAAA
    - Urakut kirurgi
    - Endovaskulär aneurysmrekonstruktion (EVAR) eller
    - Öppen kirurgi
    - Båda teknikerna exkluderar AAA från cirkulationen med ett syntetiskt graft, och har i en nyligen publicerad stor randomiserad studie (IMPROVE) visat sig ha likartade resultat vad avser överlevnad inom 30 dagar. Dock visar uppföljande data att det finns andra tydliga fördelar med endovaskulär kirurgi av aortaruptur: fler skrivs ut till hemmet, bättre livskvalitet och lägre kostnader för sjukvården.


Handläggning av icke-rupturerat AAA

Diagnosen ställs med ultraljud eller CT-angiografi av aorta.

Indikationer för invasiv åtgärd
 

  • Aneurysmdiameter > 5,5 cm ( > 5 cm hos kvinnor)
  • Symtomgivande AAA
  • Ischemiska symtom (ocklusion, embolisering)
  • Expansion > 0,5 cm på 6 månader (kan dock vara ett mätfel, mer tveksam indikation)

Operationsmetoderna som används är desamma som för rAAA.

 

Val av operationsmetod

Yngre (< 70-75 år) hjärt- och lungfriska patienter har fördel av öppen kirurgi, eftersom man slipper risken för postoperativ ruptur, som är ca 1 % / år efter EVAR. Vidare slipper man omfattande uppföljning och reinterventioner. Övriga patienter har fördel av EVAR, om det är tekniskt möjligt, p g a en något lägre perioperativ mortalitet (ca 2 % mot ca 3 % vid öppen kirurgi).
En högkvalitativ CT-angiografi av aorta är en förutsättning för att man skall kunna genomföra en EVAR (vare sig den är akut eller elektiv).


Screening

Screening av äldre män med ultraljud, och operation av AAA vid storlek 5,5 cm har i fyra randomiserade studier i Storbritannien, Danmark och Australien visat sig sänka inte bara aneurysmrelaterad död utan död oavsett dödsorsak (”all-cause mortality”) i hela den inbjudna befolkningen med cirka 3 % (95 % CI 1-5 %). Detta är en mycket ovanlig effekt av en sjukvårdande behandling och förklaras av den höga dödligheten vid ruptur (enligt en färsk studie från Storbritannien var dödligheten vid ruptur > 90 %) och det faktum att bara 2 personer behöver opereras för att förebygga ett dödsfall. Kostnaden per vunnet livskvalitetsjusterat levnadsår (QALY) är relativt sett låg, mindre än 100.000 kronor.

Detta förklarar varför man med början i Uppsala län 2006, och successivt i numera hela Sverige inbjuder alla 65-åriga män för en ultraljudsundersökning, som bara tar ca 4 minuter. Frekvensen nyupptäckta AAA är ca 2 %. Intensiv forskning pågår, bl a med stöd av Vetenskapsrådet och Hjärt- Lungfonden, för att klarlägga den optimala screeningstrategin i en svensk kontext. Sommaren 2018 beräknade man att det svenska screeningprogrammet hade diagnostiserat 6 000 män med AAA, 1 500 hade opererats, varav 750 har fått sitt liv förlängt i genomsnitt 8 år. Således en effekt av 6 000 förlängda levnadsår.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Efter öppen kirurgi kontroll efter 30 dagar och 1 år.

  • Efter endovaskulär behandling fortlöpande CT- eller ultraljuds-kontroller under patientens återstående liv på grund av komplikationer som kan behöva åtgärdas (graftmigration, endoläckage, graftskänkelocklusion). Hur omfattande, och vilken typ av uppföljning som krävs, är föremål för forskning och är ännu ej klarlagt.

  • Även efter öppen kirurgi förekommer sena komplikationer i form av ärrbråck, trombos av graften med akut ischemi i det ena eller båda benen, infektioner av graften (ovanligt, livstidsrisken är < 1 %), och graft-enterisk fistel, d v s när graften äter sig in i tarmen vilket kan leda till både infektion och gastro-intestinal blödning (även denna allvarliga komplikation är mycket ovanlig, < 1 %). Efter många år kan nya aneurysm utvecklas i de kärlsegment som inte är utbytta.

  • Ultraljudsuppföljning av icke opererade patienter (för att följa expansionshastigheten, de flesta AAA växer bara 1-2 mm/år):
    - diameter 3-3,9 cm vartannat år
    - diameter 4-5 cm 1 gång/år
    - diameter 5-5,4 cm 1 gång/halvår

Avslutande kommentar
 

AAA överstigande 4,5-5 cm bör remitteras till kärlkirurg för bedömning och ställningstagande till eventuell kirurgi. Det är mycket viktigt att inte oroa patienter som följs pga små AAA, risken för ruptur är extremt liten och de kan leva helt normalt. Det är särskilt viktigt att betona att normala lyft och sexuellt samliv är ofarligt.

Hos patienter med popliteaaneurysm eller med syskon eller föräldrar med AAA bör ultraljud av bukaorta utföras för att upptäcka eventuellt AAA, redan då personen blivit 60 år gammal.


 

ICD-10

Bukaortaaneurysm, brustet I71.3
Bukaortaaneurysm, icke brustet I71.4

 

Referenser
 

Wanhainen A, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57:8-93. Länk

Oliver-Williams C, et al. Safety of Men with Small and Medium Abdominal Aortic Aneurysms Under Surveillance in the National Health Service Screening Programme. Circulation. 2019 Mar 12;139(11):1371-1380. Länk

Wanhainen A, Bjorck M. The Swedish experience of screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2011;53:1164-5. Länk

Svensjo S, Björck M, Gurtelschmid M, Djavani Gidlund K, Hellberg A, Wanhainen A. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation 2011;124:1118-23. Länk

Stackelberg O, Björck M, Sadr-Azodi O, Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Obesity and abdominal aortic aneurysm. Brit J Surg 2013; 100: 360-366. Länk

Stackelberg O, Björck M, Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Fruit and vegetable consumption with risk of abdominal aortic aneurysm. Circulation 2013; 128: 795-802. Länk

IMPROVE trial investigators. Endovascular or open repair strategy for ruptured abdominal aortic aneurysm: 30 day outcomes from IMPROVE randomised trial. BMJ 2014;348:f7661. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:1523