Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 16 november 2019, vecka 46
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Njurcancer

Uppdaterad: 2019-10-18
Docent, överläkare Ulrika Harmenberg, Tema Cancer/Karolinska Universitetssjukhuset
Professor Börje Ljungberg, Urologi och andrologi/Norrlands Universitetssjukhus

Granskad av: Professor Roger Henriksson, Cancer centrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • En video som hör till ämnet finns på Internetmedicin.se
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
ILCO är till för dig

IILCO är en ideell intresseorganisation vars målgrupp är alla med en sjukdom eller missbildning i urinvägar ...

Ladda ned PDF




BAKGRUND
 

Njurcancer är den vanligaste maligna tumören i njurparenkymet och är förenad med en hög relativ mortalitet i sjukdomen. Njurcancer är ett samlingsnamn för olika njurcancertyper med genetiskt specifika förändringar och svarar olika på behandling.


Epidemiologi
 

  • Njurcancer utgör cirka 2 % av all cancer hos vuxna i Sverige.

  • Cirka 1 200 nya fall av njurcancer upptäcks varje år i Sverige. Njurcancer står för cirka 2,3 % respektive 1,5 % av all cancer hos vuxna män och kvinnor i Sverige, vilket gör den till den nionde respektive sjuttonde vanligaste tumörformen bland män och kvinnor.

  • I Danmark och Sverige minskade den åldersstandardiserade incidensen i ett antal decennier, men under senaste decenniet ses åter en svag ökning.

  • 5-årsöverlevnaden för njurcancerpatienter i Sverige ökade från drygt 30 % till 55 % från mitten av 60-talet till mitten av 90-talet. Mortaliteten i sjukdomen har minskat signifikant i Sverige sedan 80-talet.

  • Njurcancer är ovanligt under 40 års ålder, medianålder vid diagnos är cirka 63 år.

  • Ca 2 % av tumörerna är bilaterala och multipla vid diagnos. Bilaterala tumörer är vanligare hos individer med hereditär njurcancer.

  • Tumörstadium är den mest betydelsefulla prognostiska faktorn för patienter med njurcancer. För lokaliserad sjukdom med små tumörer är den relativa 5-årsöverlevnaden i Sverige över 90 % utan skillnad mellan män och kvinnor.

  • Andelen patienter med metastasering vid diagnostillfället har i Sverige gradvis sjunkit till 14 % år 2017. Femårsöverlevnad för patienter med metastaser vid diagnos är cirka 15 %.

  • Av de patienter som inte har metastaserad sjukdom vid diagnos får cirka 20 % tumöråterfall inom 5 år.

Orsaker

Den specifika orsaken till njurcancer är okänd, men ett flertal faktorer är associerade med ökad risk.
 

  • Ärftlighet - Ärftlig njurcancer utgör cirka 5-8 % av all njurcancer. Misstänk ärftlig njurcancer vid tidig debutålder och bilaterala tumörer.

Orsaker till den stigande incidensen av njurcancer i världen är sannolikt att omgivningsfaktorer spelar en roll för utveckling av tumören. Andra orsaker till diagnos är den ökande användningen av radiologiska undersökningar, främst datortomografi och ultraljud vid olika tillstånd, symtom eller sjukdomar av annan genes, vilket ger en ökad diagnostik av njurexpansiviteter. Incidentell diagnos är när den radiologiska undersökningen används för att undersöka andra symtom eller sjukdomar än för misstanke om njurcancer.

Omgivningsfaktorer som ökar risken för njurcancer:
 

  • Cigarettrökning - man uppskattar att cirka 30 % av all njurcancer beror på rökning
  • Övervikt/fetma
  • Hypertoni
  • Förvärvad njurcystsjukdom (vid långvarig uremi) - starkt associerad till njurcancer

Som primärprevention finns det ännu endast belägg för rökstopp, undvikande av övervikt och behandling av hypertension. Det har kommit studier som visar viss prevention av fysisk aktivitet.

Omgivningsfaktorer som anses minska risken för njurcancer men där säkra samband saknas:

  • Intag av frukt och grönsaker har framförts som en skyddande faktor medan andra studier inte finner detta samband. Nya cohort-studier har visat en minskad risk för njurcancer vid måttligt alkoholintag

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Njurtumörer ger upphov till symtom först när de blivit relativt stora eller spridit sig. Många patienter med njurcancer har inte några symtom. Njurcancer som upptäcks incidentellt är generellt mindre och har lägre stadium än de patienter som upptäcks på grund av symtom. Idag diagnostiseras mer än 60 % av patienterna i Sverige incidentellt.

Njurcancer kan ge en mycket varierande symtombild. De vanligaste symtomen är:
 

  • Hematuri - (förekommer hos 50-60 % av patienterna med symtom)
  • Buk- eller flanksmärtor
  • Palpabel tumör (30-40 %)

Dessa tre symtom kallas ibland "klassisk triad", men förekommer idag tillsammans endast i 5-10 % av fallen som har symtom.

Ospecifika symtom kan förekomma, exempelvis:
 

  • Anemi
  • Förhöjd SR
  • Feber
  • Hypertoni
  • Hyperkalcemi
  • Polycytemi
  • Viktminskning
  • Leverdysfunktion
  • Amyloidos

Många av dessa symtom går under benämningen "paraneoplastiskt syndrom" och kan förekomma vid såväl lokaliserad som metastaserad sjukdom.


Metastaser
 

  • Idag har cirka 14 % av patienterna i Sverige, med nydiagnostiserad njurcancer metastaserad sjukdom. För gruppen av patienter med symtomgivande njurcancer har ca 30 % metastaserad sjukdom vid diagnos.

  • De vanligaste lokalerna för metastaser är lungor, lymfkörtlar, följt av skelett, lever, hud och hjärna.

  • Även små tumörer (< 4 cm) kan ha metastaser vid primärdiagnos.


Spontan regress

Spontan regression av njurcancermetastaser förekommer i mindre än 1 % av fallen. Oftast handlar det om lungmetastaser som går i regress efter nefrektomi.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Cystor
    En expansivitet i njuren kan vara en cysta. Njurcystor förekommer hos cirka 50 % av alla över 50 år. Enkla cystor är normalt lätta att särskilja från en tumör, men komplexa cystor är en diagnostisk utmaning.

    Merparten av komplicerade cystor med minimala förkalkningar, septa eller blödningskomponenter är benigna medan de mer komplexa cystorna oftast är maligna.

    Ett klassifikationssystem för att kliniskt hantera cystdiagnostiken är Bosniakklassifikationen.

  • Njurbäckencancer

  • Onkocytom

  • Angiomyolipom

  • Wilms tumör (förekommer sällsynt i vuxen ålder)


UTREDNING
 

Primärtumörutredning

Datortomografi - DT

DT ingår i basutredningen av patienter med misstänkt njurcancer och bör omfatta både buk/njurar och lungor för att utvärdera eventuell metastasering. Datortomografin utvecklas kontinuerligt och ger en allt bättre detaljinformation om njurexpansiviteten och god klinisk stadieindelning av njurtumörer som exempelvis:
 

  • Tumörstorlek och läge
  • Lokalt tumörstadium
  • Lymfkörtlar
  • Binjure
  • Inväxt i kärl med tumörtromb i njurven och vena cava inferior
  • Överväxt på andra organ


Magnetisk resonanstomografi - MRT

Vid misstanke om tumör i njurarna är MRT ett bra alternativ till DT. MRT är speciellt värdefull vid nedsatt njurfunktion där DT inte ger tillräcklig information när röntgenkontrast inte kan ges, och vid misstanke om tumörtromb i vena cava inferior. MRT ger här information om trombens övre begränsning och blodflödet i vena cava. Den begränsade tillgången på MRT gör att DT rekommenderas som förstahandsmetod.

Av strålningshygieniska skäl bör MRT-undersökning övervägas vid upprepade undersökningar av yngre patienter. Vid uppföljning av opererade patienter kan MRT bli mer använd för att minska den totala dosen av röntgenstrålning.

 

Ultraljud

Ultraljud är förstahandsval vid screening av riskpatienter och är ett alternativt komplement vid utredning av exempelvis makroskopisk hematuri då DT-urografi har gett en oklar information. Ultraljud är en bra metod för att diagnostisera enkla njurcystor men också för att bedöma solida komponenter i en njurexpansivitet.

 

Biopsi

Biopsi är av värde vid tveksamhet om diagnosen av en njurexpansivitet eller för att utröna om en sådan kan utgöras av en metastas från en tidigare känd malignitet. Biopsi är vidare rekommenderad där tveksamhet finns för kirurgisk behandling exempelvis för patienter som följs med aktiv exspektans och i de fall där minimalinvasiva behandlingar används. Biopsi kan ge vägledning om behandlingen vid en eventuell benign histologi, där kirurgi kan undvikas. Vidare är biopsi rekommenderat för att bestämma njurcancertyp inför onkologisk behandling av patienter med metastaserad sjukdom där kirurgi primärt inte planeras.

I första hand rekommenderas DT-ledd mellannålsbiopsi. Mellannålsbiopsi har idag en relativt hög specificitet men negativt resultat eller benign bild utesluter inte malignitet.

 

Metastasutredning

Vid diagnos av njurcancer rekommenderas idag DT-lungor/bröstkorg för alla patienter. Detta för att utesluta metastaser till lungan.

Vid skelettsmärtor, eller när laboratorieprover tyder på skelettengagemang och DT inte gett tillräcklig information, rekommenderas skelettundersökning med MRT. Vid njurcancer är ofta skelettmetastaserna lytiska varför de inte alltid ses på skelettscintigafi. Vid neurologiska symtom tydande på påverkan av medulla bör alltid MRT kotpelare utföras.

Vid övriga neurologiska symtom bör DT eller MRT skalle utföras.

 

Inför operation

Vid förhöjt S-kreatinin eller misstanke på reducerad njurfunktion bör njurfunktionsutredning alltid utföras, inklusive utvärdering av fördelning av funktionen mellan njurarna med renogram. Detta är rekommenderat för att ta ställning till nefronsparande behandling också vid större eller komplicerade njurexpansiviteter. Kontroll av att den andra njurens funktion är alltid nödvändig.

Om njurresektion planeras kan MRT eller DT-angiografi utföras för kartläggning av kärlanatomin. Vanligen ger ordinär DT tillräcklig information om kärlanatomin.


 

KLASSIFIKATION
 

För preparathantering, utskärningsanvisningar och utförligare direktiv för klassificering: var god se dokument enligt KVAST (Kvalitets- och Standardiseringsgruppen inom Svensk Förening för Patologi) Länk.

Idag rekommenderas i första hand att ett nytt graderingssystem; det så kallade WHO/ISUP-graderingssystemet, som är användbart för klarcellig och papillär njurcancer men inte för kromofob njurcancer. Den tidigare mest använda histopatologiska graderingssystemet var Fuhrmans klassificeringssystem baserade på cellkärnornas utseende. Fuhrman-graderingen var också framför allt användbar för klarcellig njurcancer.


Histopatologisk gradering enligt ISUP (förenklad)

Grad 1Nukleoler som inte ses eller diskreta och basofila vid x400 förstoring.
Grad 2Tydliga nukleoler som är eosinofila vid x400 förstoring.
Grad 3Tydliga nukleoler som är eosinofila vid x100 förstoring.
Grad 4Extrem storleksvariation av nukleoler och/eller multilobulerade stora celler och/eller rhabdoid och/eller sarcomatoid differentiering.



Klassifikation av njurcancertyp enligt WHO 2016

Olika typer av njurcancer beskrivs av den nya WHO-klassifikationen 2016. Njurtumörer definieras efter histopatologiska, genetiska och molekylära särdrag. De tre vanligaste typerna är:
 

  • Klarcellig njurcancer (70–80 %)
  • Papillär njurcancer (10–15 %)
  • Kromofob njurcancer (cirka 5 %)

Andra njurcancrar är ovanliga och består av ett flertal olika varianter som i vissa fall behandlas annorlunda än de tre vanligaste njurcancertyperna. Andra tumörer i njuren som njurbäckencancer och Wilms tumör räknas inte som njurcancer.

Sarkomatös njurcancer kan uppträda i samtliga njurcancertyper. Dessa utgör inte en egen undergrupp av njurcancer. Sarkomatös njurcancer är en indikation på lågt differentierade tumörceller och hög risk för progress med metastasering.

Molekylärgenetisk analys kan vara till hjälp vid tumörklassificering när den histopatologisk undersökning av njurvävnaden är svårbedömd.

 

Stadieindelning

Tumörstadium (T-stadium) bestäms efter kliniska och radiologiska undersökningar. Patologiskt tumörstadium (pT-stadium) klassificeras efter histopatologisk bedömning av tumörutbredning - lokalt, i kärl, samt eventuell genomväxt och spridning till omgivande organ.

Lymfkörtelstatus (N-stadium) bestäms genom histopatologisk undersökning av operativt avlägsnade lymfknutor.

Fjärrmetastasering (M-stadium) värderas i första hand med radiologiska undersökningar, men också med kliniska fynd och fynd vid histopatologisk undersökning.


Tabell 1. TNM-klassifiakationen 2017.

Primärtumör
T0Ingen påvisbar tumör
T1aTumör begränsad inom njuren ≤ 4 cm
T1bTumör begränsad inom njuren > 4 cm, men ≤ 7 cm
T2Tumör begränsad inom njuren > 7 cm
__T2aTumör begränsad inom njuren, > 7 cm, men ≤ 10 cm
__T2bTumör begränsad inom njuren, > 10 cm
T3aTumör som växer in i njurven eller tumör som invaderar perirenalt och/eller njurhilus fett men inte genom Gerota's fascia
T3bTumörtromb som växer in i vena cava inferior nedom diafragma
T3cTumörtromb in i vena cava ovan diafragma eller tumörtromb som invaderar kärlväggen av vena cava
T4Tumörväxt genom Gerotas fascia till omgivande organ och direkt överväxt av samma sidas binjure
Lymfkörtelmetastaser
N0Ingen lymförtelmetastas
N1Metastas i minst en regional lymfkörtel
Fjärrmetastaser
M0Inga fjärrmetastaser
M1Fjärrmetastaser



 

BEHANDLING ICKE METASTASERAD SJUKDOM
 

Radikal nefrektomi

Radikal nefrektomi är ett typingrepp vid njurcancer där nefronsparande kirurgi ej används. Radikal nefrektomi innefattar "en bloque"-avlägsnande av njuren med omgivande fett inkluderande de lokala lymfknutorna och angränsande uretär. Radikal eller total nefrektomi kan utföras med öppen kirurgi, laparoskopiskt eller med robotassisterad teknik.

Binjuremetastas förekommer enbart i 1-10 % av njurcancer. Om en normal binjure påvisats vid preoperativ DT kan binjuren vanligen sparas. Vid oklarhet vid DT:n, vid expansiviteter i binjuren eller om en förändring upptäcks vid kirurgin avlägsnas även binjuren.

Patienter med tumörtromb i vena renalis/vena cava inferior opereras med samtidigt avlägsnande av njure med tumör och tumörtromb. Alla patienter som har njurcancer med tumörtromb och utan metastaser bör erbjudas kirurgi. För patienter med metastaser och tumörtromb rekommenderas också kirurgi för att reducera lokala symtom och möjliggöra systemisk behandling.

 

Nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi)

Operation med njursparande kirurgi rekommenderas för patienter med tumörer som är mindre än 7 cm, och är standardbehandling för patienter med tumörer ≤ 4 cm. Studier visar att njurfunktionsnedsättningen efter radikal nefrektomi är signifikant större vilket ger ökade risker för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Förbättrad diagnostiska metoder har lett till att njurcancer upptäcks tidigare och har generellt mindre storlek. Detta har medfört ett ökat behov av nefronsparande kirurgi. På grund av att partiell nefrektomi är tekniskt svårare bör operationen utföras vid centra med högre frekvens och speciell kompetens av denna kirurgi. Idag rekommenderas i första hand laparoskopisk eller robotassisterad teknik, men om detta inte låter sig göras är öppen partiell nefrektomi också rekommenderad.

  • Mindre tumörer (skall alltid övervägas vi tumörer upp till 7 cm)
  • Nedsatt njurfunktion
  • Endast en njure
  • Tumörer i båda njurarna


Minimalinvasiv behandling

Minimalinvasiv behandling som kryoterapi eller radiofrekvens ablation är alternativ till nefronsparande behandling. Dessa metoder är förenade med en större risk för lokalt tumöråterfall än vid partiell nefrektomi. Dessa behandlingar betraktas därför som en metod som kan användas i de fall där kirurgi inte är lämplig eller riskabel. Exempelvis kan dessa metoder rekommenderas vid kort förväntad överlevnadstid, nedsatt allmäntillstånd eller hög anestesiologisk risk. Biopsi av njurexpansiviteten rekommenderas vid minimalinvasiv behandling för diagnostik. Patienter som behandlas med minimalinvasiva metoder bör informeras om att metoden innebär en ökad risk för kvarvarande tumör efter behandlingen.

Patienter som behandlas med minimalinvasiva metoder kräver i större omfattning täta uppföljande radiologiska undersökningar för att utesluta kvarvarande tumör eller tumörrecidiv.

 

Aktiv expektans

För patienter med mindre njurtumörer, speciellt om asymtomatisk, med kort förväntad levnadstid, nedsatt allmäntillstånd eller hög anestesiologisk risk kan man överväga att helt avstå från kirurgi eller annan behandling. Istället kan patienten följas avseende tumörprogress och omvärderas. Vid aktiv expektans rekommenderas biopsi av expansiviteten för diagnostik.

 

Adjuvant behandling

Det finns ingen säker evidens att adjuvant behandling ger klinisk vinst eller förlängd överlevnad. Ett antal kliniska studier med målriktade läkemedel har redovisats för patienter med hög risk för metastasering. I en studie fann man en ökad sjukdomsfri överlevnad (6,8 år) för patienter som behandlades adjuvant med sunitinib (SUTENT) jämfört med patienter som behandlades med placebo (5,6 år), men ingen skillnad i generell överlevnad. Sunitinib godkändes av FDA för denna indikation men inte av EMA. I studier med sorafenib (Nexavar) versus sunitinib, versus placebo, respektive pazopanib (Votrient) versus placebo finner man inte några överlevnadsvinster.

Idag pågår det adjuvanta studier med immunmodulerande medel där inga preliminära resultat finns tillgängliga.

Adjuvant behandling utanför ramen för kliniska studier rekommenderas inte i Sverige.


 

UPPFÖLJNING


Patienter med njurcancer följs upp för att tidigt upptäcka tumörrecidiv eller metastaser. Uppföljningens intensitet och metoder kan styras av tumörens stadium och andra prognostiska faktorer.

Metastaser efter nefrektomi uppkommer vanligen inom 36 månader efter den primära operationen men även sen metastasering förekommer.


 

BEHANDLING METASTASERAD SJUKDOM
 

De senaste åren har det skett ett paradigmskifte med tillskottet av nya immunologiska läkemedel, förutom de målriktade läkemedel som används i behandlingen av avancerad njurcancer. Dessa behandlingar påverkar sjukdomsförloppet och förlänger tiden till progress av sjukdomen och patienternas överlevnad. Kompletta remissioner av metastaserad sjukdom har visats i 5-9 % i de nu publicerade studierna med check point inhibitorer.

I många fall är det aktuellt att behandla patienter med metatstaserad sjukdom även med lokala behandlingsmetoder som strålbehandling och kirurgi. Sannolikheten att med tillgängliga behandlingsformer bota en patient med njurcancer och multipla metastaser är liten.

 

Nefrektomi

Nefrektomi vid metastaserad sjukdom bör övervägas på patienter med gott allmäntillstånd om tumörbördan huvudsakligen finns i njuren.

Patienter med metastaserad sjukdom (M1) ska diskuteras på multidisciplinär konferens (MDK).

En randomiserad Fas III studie (Carmena) utvärderade effekten av cytoreduktiv nefrektomi vid M1 sjukdom vid systemisk behandling (sunitinib). Resultaten talade för att patienter med hög risk för tumörprogress enligt Hengs (IMDCC) kriterier (se nedan) inte bör genomgå nefrektomi. Vid intermediär risk kan det övervägas primärt vid låg metastasbörda. Vid större tumörbörda rekommenderas systemisk behandling primärt och om mycket god respons kan nefrektomi övervägas i ett senare skede.

Studier av cytoreduktiv nefrektomi vid primär immunologisk behandling med checkpoint-inhibitorer (CPI) pågår men är inte utvärderat.

Nefrektomi kan också utföras i palliativt syfte vid blödning eller smärta.

 

Kirurgi av metastaser och lokala tumörrecidiv

Det anses indicerat att operera:

  • Solitära metastaser
  • Lokaliserade metastaser (exempelvis till en och samma lunglob)
  • Lokalrecidiv
Metastas som uppträder tidigt efter primär nefrektomi medför sämre prognos.

5-årsöverlevnaden är 30-50 % efter kirurgi i selekterade fall av solitära metastaser exempelvis i lunga och i pankreas.

Ortopedisk kirurgi är vidare rekommenderat för kuration eller palliation av skelettmetastaser.

 

Stereotaktisk strålbehandling

Stereotaktisk strålbehandling kan vara ett alternativ till kirurgi vid lokalrecidiv och kan användas vid oligometastaser i till exempel hjärna eller lunga. Några retrospektiva och mindre fas II-studier påvisar god effekt med långvarig lokal kontroll.


Embolisering av artär

Embolisering av njurartär kan användas som palliativ behandling vid lokala symtom såsom smärta och hematuri, för patienter med metastaserad sjukdom eller för patienter där kirurgisk behandling bedöms icke genomförbar.


Systemisk behandling

Målriktade läkemedel

Tyrosinkinashämmare , mTOR hämmare och monoklonal antikroppsbehandling med påverkan av angiogenesen

Dessa läkemedel intoducerades för drygt ett decennium sedan. De verkar på olika sätt men har det gemensamma målet att förhindra signalering i intracellulära signalkedjor som är nödvändiga för proliferation och angiogenes.

Flera sådana läkemedel är godkända i Sverige för behandling av avancerad njurcancer:
 

Överlevnaden har avsevärt förlängts för patienter med metastaserad njurcancer sedan dessa läkemedel införts. De har inte kurativ utan i huvudsak en bromsande och stabiliserande effekt. Validerade prediktiva biomarkörer saknas.

 

Immunologiska läkemedel

Immunologisk behandling med checkpoint-inhibitorer (CPI) som påverkar det cellulära immunförsvaret har effekt vid många cancerformer.

Nivolumab (Opdivo) är sedan 2016 godkänd för behandling av metastaserad njurcancer som tidigare fått antiangiogenetisk behandling.

Sedan juni 2019 är kombinationen ipilimumab (Yervoy) och nivolumab (Opdivo) godkänd som behandling i första linjen för patienter med intermediär eller hög risk enligt Hengs (IMDCC) kriterier.

Komplett remission är sällsynt men har setts hos en mindre andel (9 %) av patienterna.


Behandlingsrekommendation för avancerad/metastaserad njurcancer

Rekommenderad systemisk behandling för olika patientgrupper med avancerad/metastaserad njurcancer visas i behandlingsalgoritmen nedan (enligt Nationella Vårdprogrammet för Njurcancer 2019). Denna tar hänsyn till en uppdelning av patienterna enligt prognostiska kriterier enligt Heng vilka är baserade på retrospektiva data (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium, IMDC) på njurcancerpatienter som behandlats med målriktade läkemedel.


Rekommendationer vid klarcellig njurcancer, första linjens behandling

SituationBehandling
Låg risk:sunitinib, pazopanib
bevacizumab + interferon alfa
tivozanib
Intermediär risk:ipilimumab + nivolumab
kabozantinib, sunitinib, pazopanib, tivozanib
bevacizumab + interferon alfa
Hög risk:ipilimumab + nivolumab
kabozantinib, sunitinib, pazopanib



Klarcellig njurcancer – första linjens behandling

Valet av första linjens behandling vid klarcellig njurcancer baseras på riskgrupp. För patienter med låg risk för tumörprogress rekommenderas en VEGF-hämmare, antingen sunitinib, pazopanib, tivozanib eller bevacizumab + interferon alfa. Vid intermediär risk rekommenderas kombinationen ipilimumab + nivolumab i första hand. Andra möjligheter är kabozantinib, sunitinib, pazopanib, tivozanib eller bevacizumab + interferon alfa. Vid hög risk rekommenderas kombinationen ipilimumab + nivolumab i första hand. Andra möjligheter är kabozantinib, sunitinib eller pazopanib.


Klarcellig njurcancer – andra och senare linjers behandling

För patienter som i första linjen fått immunterapi rekommenderas i andra linjen TKI. För patienter som fått VEGF-riktad behandling i första linjen rekommenderas immunterapi (nivolumab) i andra linjen.
I senare linjer ska man välja preparat som patienten inte fått tidigare.


Icke klarcellig njurcancer

Det finns inga randomiserade fas III-studier med ovan nämnda läkemedel på patienter med icke klarcellig njurcancer och därför kan inga klara behandlingsrekommendationer ges för dessa patientgrupper. TKI är vanligen förstahandsval. Generellt är prognos och behandlingseffekt sämre än för patienter med klarcellig njurcancer.

Andra faktorer som t ex komorbiditet, konkommitant medicinering med andra läkemedel, och metastaslokaler e t c påverkar valet av behandling varför beslut om behandling bör tas i samråd med onkologer med erfarenhet inom området.

Att inkludera patienter i relevanta kliniska prövningar rekommenderas starkt.

Utvecklingen av medikamentell terapi vid njurcancer är snabb och nya studieresultat presenteras kontinuerligt. T ex visade en fas III studie nyligen positiva resultat för kombinationen pembrolizumab och axitinib jämfört mot sunitinib i första linjen.


Prognostiska riskfaktorer enligt IMDC (Hengs kriterier)
 

  • Tid från diagnos till start behandling < 1 år
  • Lågt Karnofsky performance status (< 80 %)
  • Lågt hemoglobin (< nedre referensvärde)
  • Högt korrigerat S-kalcium (> övre normalvärde)
  • Neutrofiler (> övre normalvärde)
  • Trombocyter (> övre normalvärde)
Medianöverlevnad
Låg riskInga riskfaktorer43,2 månader
Intermediär risk1-2 riskfaktorer22,5 månader
Hög risk ≥ 3 riskfaktorer7,8 månader



Tyrosinkinashämmare

Tyrosinkinashämmare vid njurcancer har en angiogeneshämmande effekt fr a genom en hämning av VEGF-receptorn. Behandling med tyrosinkinashämmare är med tabletter. Biverkningarna kan ibland vara uttalade men varierar och ofta måste doseringen individanpassas. Blodtryck och blodprover som blod-, elektrolyt- och lever-status och tyroideaprover bör kontrolleras regelbundet.

Vid behandling med tyrosinkinashämmare är terapiutlöst hypertoni/förvärrad hypertoni prediktivt för längre progressionsfri överlevnad och bör behandlas med vanliga läkemedel mot hypertoni. Man bör eftersträva att i första hand reglera hypertoni med läkemedel och i andra hand dosreducera den målriktade läkemedelsbehandlingen.

Biverkningsnivån är problematisk för dessa behandlingar som pågår mer eller mindre kontinuerligt och dosreducering är att rekommendera vid en biverkningsnivå som totalt sett försämrar livskvalitén. Den individuella variationen i metabolism för dessa läkemedel är stor och är en viktig orsak till den stora skillnad i biverkningsnivå som kan ses mellan olika individer.


Sunitinib (Sutent)

Sunitinib (Sutent) gav i en fas III-studie i jämförelse med interferon progressionsfri överlevnad (PFS) (11 respektive 6 månader), total överlevnadstid (OS) (26 respektive 22 månader, n.s.).

Behandling med sunitinib med 2 veckors behandling och en vecka utan behandling (2/1 veckoschema) rekommenderas, baserat på flera studier som visat lägre andel biverkningar och bättre följsamhet, jämfört med tidigare standardschema (4/2) med bibehållen effekt.

 

Pazopanib (Votrient)

I en senare fas III-studie jämfördes pazopanib (Votrient) med sunitinib i första linjen. Det var inte någon signifikant skillnad avseende det primära effektmåttet PFS: 8,4 respektive 9,5 månader. Den totala överlevnaden var likvärdig med en medianöverlevnad för pazopanib-armen på 28,4 månader och 29,3 månader för sunitinib-armen. Läkemedlen sunitinib och pazopanib har olika biverkningsprofil.

 

Kabozantinib (Cabometyx)

Kabozantinib (Cabometyx) är en peroral multikinashämmare. I en fas III-studie jämfördes kabozantinib med everolimus hos patienter med klarcellig njurcancer som progredierat efter tidigare anti-VEGF-behandling i en eller flera linjer. Primära effektmåttet PFS var signifikant längre för kabozantinib: 7,4 månader mot 3,8 månader för everolimus. Hos de patienter som endast fått en tidigare linje med sunitinib var PFS 9,1 månader för kabozantinib och 3,7 månader för everolimus med en överlevnadsvinst för kabozantinib jämfört med everolimus: 21,4 mot 16,5 månader.

I en randomiserad fas II-studie (Cabosun) jämfördes kabozantinib med sunitinib i första linjen hos intermediär- och högriskpatienter. Primärt effektmått var PFS som var 8,6 jämfört med 5,4 månader till kabozantinibs fördel, medan medianöverlevnaden inte skiljde sig signifikant mellan grupperna (26,6 månader respektive 21,2 månader). Kabozantinib godkändes av EMA 2018 i första linjen på basen av dessa fas II-data (n = 157).

 

Axitinib (Inlyta)

Axitinib (Inlyta) är en peroral multikinashämmare. I en fas III-studie jämfördes axitinib i andra linjen med sorafenib. Studien utfördes på patienter som tidigare fått behandling med antingen sunitinib, bevacizumab och interferon alfa, temsirolimus eller cytokiner. PFS (primärt effektmått) var signifikant längre för axitinib jämfört med sorafenib (6,7 månader jämfört med 4,7 månader).


Sorafenib (Nexavar)

Sorafenib (Nexavar) är en peroral multikinashämmare som i andra linjen ger kortare PFS men jämförbar överlevnad som axitinib, se ovan.


Tivozanib (Fotivda)

Tivozanib (Fotvida) är en selektiv VEGF-hämmare. I en fas III-studie jämfördes tivozanib i första linjen med sorafenib. PFS (primärt effektmått) var signifikant längre för tivozanib (11,9 respektive 9,1 månader) men med en trend mot längre överlevnad för sorafenib. Tivozanib godkändes för behandling i första linjen i Sverige hösten 2018

 

mTOR-hämmare

mTOR (mammalian target of rapamycin) reglerar bland annat translation och expression av tillväxtfaktorer och proliferation. VEGF-medierad endotelcellsproliferation, angiogenes, påverkas också av denna signalkedja. Vid njurcancer är troligen den viktigaste funktionen av mTOR-inhibition att expressionen av HIF1-α minskar.

Behandling med everolimus är med tabletter. Temsirolimus ges som infusion och används numera sällan. Blodtryck och blodprover som blod-, elektrolyt- och leverstatus och glukos bör kontrolleras regelbundet. Vid behandling med mTOR hämmare bör särskild observans hållas på infektioner och pneumoniter.


Everolimus (Afinitor)

Everolimus (Afinitor) är en peroral proteinkinashämmare med aktivitet mot mTOR-komplexet (mammalian target of rapamycin). Preparatet var tidigare vanligt i andra eller tredje linjen och har nyligen använts som kontrollarm i jämförelse med aktuella läkemedel i andra linjen.

 

Temsirolimus (Torisel)

Temsirolimus (Torisel) är en intravenös mTOR-hämmare som numera sällan används.

 

Monoklonal antikropp med påverkan av angiogenesen

Bevacizumab (Avastin)

Bevacizumab (Avastin) är en humaniserad monoklonal antikropp riktad mot VEGF och är registrerad i kombination med interferon alfa som behandling av metastaserad njurcancer. Två studier jämförde kombinationen med enbart interferon alfa plus placebo. Båda studierna visade en signifikant förlängd progressionsfri överlevnad för kombinationsarmen. Total överlevnad var likvärdig i båda studierna. Kombinationen används nu allt mera sällan.

 

Immunologisk behandling

Monoklonal antikroppsbehandling med påverkan av det cellulära immunförsvaret

Nivolumab är en monoklonal antikropp som hämmar PD1 (progammed cell death ligand 1). Ipilimumab (Yervoy) är en monoklonal antikropp som inhiberar CTLA4 (cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4).

Vid behandlingen med dessa läkemedel är det viktigt med erfarenhet hos all personal och hur man hanterar biverkningar.

Biverkningar av checkpointhämmare är framför allt olika inflammatoriska tillstånd. Ibland kan de vara allvarliga och i sällsynta fall livshotande. Biverkningarna kan uppkomma när som helst under behandlingen, även veckor eller månader efter att den avslutats. För det mesta går biverkningarna tillbaka med kortisonbehandling.
Hantering av biverkningar beskrivs på Regionala Cancercentrums hemsida/Regimbiblioteket.

 

Nivolumab (Opdivo) singelbehandling

I en fas III-studie jämfördes nivolumab med everolimus hos patienter med metastaserad klarcellig njurcancer som tidigare fått en eller två linjers antiangiogenetisk behandling. Överlevnad var det primära effektmåttet, och den ökade signifikant för nivolumab med en median på 25,0 månader mot 19,6 månader för everolimus. Skillnaden var också signifikant gällande respons men inte för progressionsfri överlevnad. Man fann inte någon korrelation mellan svar på behandlingen och uttrycket av PD-L1 i undersökta tumörer från patienterna.

 

Kombinationsbehandling nivolumab (Opdivo) och ipilimumab (Yervoy)

I en fas III-studie studerades nivolumab i kombination med ipilimumab jämfört med sunitinib i första linjen. Studien var designad för att mäta de primära effektmåtten överlevnad, response rate och PFS för patienter med intermediär och dålig prognos. Vid en medianuppföljningstid på 25,2 månader var medianöverlevnaden inte nådd i kombinationsarmen och vid 26 månader med sunitinib, (p < 0,001). Respons-raten var 42 % respektive 27 % (p < 0,001) och CR 9 % respektive 1 %. Kombinationen godkändes i Sverige juni 2019.

 

Cytostatika

Cytostatikabehandling har ingen eller marginell effekt vid njurcancer och har för närvarande ingen indikation för rutinbehandling av metastaserad njurcancer.

 

Övrig farmakologisk behandling

Behandling med bisfosfonater åstadkommer en långvarig hämning av osteoklasterna, vilket utnyttjas kliniskt för att hämma skelettdestruktion vid malign sjukdom. I en randomiserad studie där njurcancerpatienter ingick påvisades att zoledronsyra kan förebygga skelettmorbiditet. Denosumab är en monoklonal antikropp riktad mot RANK-L, en ligand som är central för osteoklasternas bildning och funktion. Båda läkemedlen är godkända för att förebygga skelettrelaterade händelser.
Zoledronsyra eller denosumab kan rekommenderas till njurcancerpatienter med skelettmetastaser. Vid nedsatt njurfunktion är denosumab att föredra. Tandstatus bör värderas av specialisttandläkare innan start av behandling för att förebygga biverkning med osteonekros.

Tillskott med D-vitamin och kalktillskott ges om patienten inte har hyperkalcemi. Kalciumnivån och njurfunktionen i serum bör följas.

 

Strålbehandling

Skelettmetastaser

Strålbehandling är indicerat vid skelettmetastaser för behandling av smärttillstånd, vid risk för spontanfraktur och vid ryggmärgskompression om operation inte är möjlig. I retrospektiva serier av patienter med skelettmetastaser svarar 60–80 % med reducerad smärta.

Strålbehandling ska övervägas postoperativt efter kirurgisk behandling av skelettmetastas.

När skelettmetastaser i ryggkotor har utvecklats till medullakompression och patienten har neurologiska symtom är akut kirurgisk dekompression förstahandsåtgärd. Postoperativ strålbehandling kan fördröja eller hindra recidivsymtom men kan också vara förstahandsalternativ om kirurgi anses olämpligt.


Övriga metastaslokaler

Mjukdelsmetastaser kan bland annat ge upphov till:
 

  • Obstruktion av luftvägar

  • Stokes krage med stas av centrala vener på grund av mediastinal metastasering

  • Pleural karcinos med vätskeutträde

  • Smärtor på grund av nerv- eller kärlkompression

  • Blödning

Vid dessa symtom kan palliativ strålbehandling ge god palliation. Vid lumeninskränkning p g a endobronkiell metastastas kan kirurgi, laser eller stent övervägas.


Hjärnmetastaser

Vid singel- eller oligometastaser i hjärna ska neurokirurgiskt ingrepp övervägas alternativt stereotaktisk strålbehandling. Det finns inga klara riktlinjer för postoperativ strålbehandling.
Vid multipla förändringar kan helhjärnsbestrålning övervägas.


Kortikosteroider

Vid kompressionssymtom av metastaser i hjärna eller ryggmärg ska kortikosteroider ges inför och i samband med strålbehandling.

Vid singel- eller oligometastaser i andra organ, se stereotaktisk strålbehandling (Gammaknivskirurgi).

 

Vidare läsning
 

Se även PM - "Immunaktivering med ”immune check point inhibitors (ICI)”

Se även PM - "Cancerbehandling - monoklonala antikroppar"



ICD-10

Malign tumör i njure med undantag för njurbäcken C64.9

 

Referenser

EAU Guidelines update 2019. Länk

ESMO Guidelines 2019. Länk

Nationellt vårdprogram njurcancer 2019. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:1482