Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tor 24 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Endokarditprofylax vid odontologiska ingrepp

Uppdaterad: 2018-01-21
Med dr, överläkare Ulrika Snygg-Martin, Infektionskliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Granskad av: Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Profylax med antibiotika för att förhindra uppkomst av endokardit efter invasiva ingrepp har givits i mer än 60 år. Rekommendationerna har varierat avseende vilka patientkategorier och typer av procedurer som inkluderats men har i huvudsak gällt förebyggande antibiotika vid odontologiska ingrepp till patienter med predisponerande tillstånd i hjärtklaffar i form av avvikande klaffanatomi och/eller inopererat material. Detta ska ses mot bakgrund av att bakterier från munhålans normalflora länge var den dominerande orsaken till endokardit. Vanligaste bakterien vid endokardit idag är S. aureus med förmodad ingångsport via huden utan korrelation till tandstatus. Munhålestreptokocker orsakar dock fortfarande ca 25 % av alla endokarditer i Sverige och är i andra delar av världen fortfarande den dominerande orsaken till endokardit.

Den teoretiska rationalen för att ge antibiotikaprofylax till patientgrupper med förhöjd incidens av endokardit är att risken för ingreppsrelaterad bakteriemi, och sekundärt till detta utvecklande av endokardit, kan minskas med förebyggande antibiotika inför enskilda tandingrepp. Att detta samband kan påverkas av antibiotikaprofylax är dock inte visat i prospektiva studier. Studier har däremot visat att bakteriemi med ursprung i munhålan är vanligt även vid vardagliga aktiviteter som tandborstning, användande av tandtråd och tuggning med en sammanlagd exponeringstid som vida överstiger den kortvariga bakteriemi som kan uppkomma efter ett invasivt ingrepp i munhålan 1. Huruvida graden av bakteriemi vid odontologiska ingrepp respektive vardagliga aktiviteter såsom tandborstning påverkar risken för endokardit är inte tillfredställande belyst.

De case-controlstudier som finns är små och utesluter inte att antibiotikaprofylax kan ha effekt men visar mer entydigt att endast en mycket liten andel av alla endokarditer skulle kunna förebyggas med antibiotikaprofylax, även om denna antogs vara 100% effektiv för att förhindra bakteriemi efter munhåleingrepp. Retrospektiva studier och studier av endokarditincidens i administrativa databaser efter förändrade rekommendationer ger varierande resultat 2, 3. Däremot minskar god tandvård och ett välskött tandkött risken att insjukna i endokardit. Likaså har personer där god kirurgisk korrektion skett av kongentiala vitier lägre förekomst av endokardit än de som inte blivit opererade.

Endokarditrofylaxens omfattning har, mot bakgrund av det bristande evidensläget, successivt förändrats. I Storbritannien togs de generella rekommendationerna om antibiotikaprofylax vid riskingrepp i munnen bort 2008 i kliniska guidelines publicerade av NICE (National Institute for Clinical Excellence). Denna rekommendation kvarstod vid revision 2015 men är mycket omdebatterad 4. Europeiska och amerikanska guidelines rekommenderar fortfarande endokarditprofylax vid vissa odontologiska ingrepp hos patienter med hög risk för att utveckla endokardit och där förloppet kan förväntas bli komplicerat 5,6. Profylax rekommenderas däremot inte längre vid urogenitala eller gastrointestinala ingrepp i internationella guidelines.

Under 2012 publicerade Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten nya behandlingsrekommendationer om antibiotikaprofylax i tandvården i Sverige 7. Dessa betonar att ett gott munhålestatus och förebyggande tandvård är avgörande för att minska risken för endokardit och fastslår att generell profylax med antibiotika för att förhindra uppkomst av endokardit efter ingrepp i munhålan inte längre rekommenderas i Sverige. Denna rekommendation har kritiserats och vid ett uppföljande expertmöte 2015 formulerades ett tillägg som konstaterar att evidensläget är svagt och understryker att profylax kan ges efter individuell bedömning av ansvarig läkare 8. Vikten av fortsatt uppföljning av nya data betonas också.

Ingen skillnad i förekomst av endokardit orsakad av munhålebakterier har kunnat ses i det svenska endokarditregistret efter 2012 men antalet patienter är än så länge för litet för att kunna fastslå detta.


 

REKOMMENDATION
 

Ett gott munhålestatus och förebyggande tandvård är av avgörande betydelse för att minska risken för endokardit.

Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekommenderas inte till någon patientkategori.

Efter individuell bedömning av ansvarig läkare kan dock antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit övervägas till patienter med hög risk för endokardit, definierat enligt European Society of Cardiology (ESC 2015):
 

  • Hjärtklaffprotes eller främmande material använt för klaffreparation

  • Tidigare endokardit

  • Cyanotiska hjärtvitier som inte reparerats eller med kvarstående klaffläckage eller shunt postoperativt.

Ansvarig läkare ansvarar i dessa fall för att patienten och dennes tandläkare/tandhygienist erhåller information om att antibiotikaprofylax mot endokardit bör ges.

Ingrepp där antibiotikaprofylax enligt tillägget ovan kan vara aktuellt är:
 

  • Tandextraktion

  • Subgingival depuration ("tandstensskrapning")

  • Dentoalveolär kirurgi


BEHANDLING


Preparatval om profylax skall ges:
 

  • Förstahandsval:
    amoxicillin 2 g (barn 50 mg/kg) som peroral engångsdos 30-60 minuter före ingrepp

  • Penicillinallergi:
    klindamycin 600 mg (barn 15 mg/kg) som peroral engångsdos 30-60 minuter före ingrepp

Länk till behandlingsöversikt Endokardit, infektiös



ICD-10

Akut och subakut infektiös endokardit I33.0

 

Referenser
 

  1. Lockhart, P.B., et al., Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation, 2008. 117(24): p. 3118-25. Länk

  2. Glenny, A.M., et al., Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 10(10): p. CD003813. Länk

  3. Dayer, M., Thornhill, M. Is antibiotic prophylaxis to prevent infective endocarditis worthwhile? J Infect Chemother 24 (2018) 18-24. Länk

  4. NICE guidelines: Prophylaxis against infective endocarditis prophylaxis. National Institute for Health and Clinical Excellence Issued March 2008, last modified September 2015

  5. Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 3075-128. Länk

  6. Wilson, W., et al., Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 2007. 116(15): p. 1736-54. Länk

  7. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården - ny rekommendation (Läkemedelsverket). Länk

  8. Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit i samband med odontologiska ingrepp (Läkemedelsverket). Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:1371