Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 18 augusti 2018, vecka 33
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Smärta, akut

Uppdaterad: 2018-05-04
Vårdenhetsöverläkare Olaf Gräbel, AN/OP/IVA/SU/Östra

Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Med akut smärta beskrivs en hastig, nytillkommen negativ smärtupplevelse. En snabb och effektiv behandling av sådana smärttillstånd är ett viktigt, humanitärt krav från den drabbade gentemot sjukvården. Flertalet studier visar dessutom att fel- eller försenad behandling av akuta smärttillstånd medför en ökad risk att smärtan blir långvarig.

Efter analys av smärtan ska helst en kausal smärtbehandling inledas, men i motsatsen till långvarig smärta ska en utvärdering ske inom loppet av några minuter. Om ingen lindring ses bör man tidigt fundera över rätt dos, styrka och sätt att applicera vald medicin, missade bakomliggande smärtmekanismer och eventuellt neuropatiska smärtkomponenter.

Den som sedan tidigare har ett svårt långvarigt smärttillstånd och utvecklar akut smärta är svårare att smärtlindra och kräver mera och fler resurser.

För mer information om smärta och smärtbehandling, se:
 

Smärtanalys

Neuropatisk smärta

Smärta vid cancer - diagnostik och behandling

Palliativ vård - smärtbehandling

Smärta, långvarig - hos äldre

Smärta hos barn och ungdomar - akut och procedurrelaterad



ORSAKER och DEFINITIONER


De alla flesta akuta smärttillstånd orsakas av en direkt vävnadsskada. Denna skada kan uppstå på ett flertal olika sätt. Vanligast är skadan efter olycka eller mekaniskt trauma i hemmet. En operation medför alltid en skada. Smärta vid akuta inflammationer i inre organ (appendicit m m) eller rubbningar i organgenomblödning (hjärtinfarkt, claudicatio intermittens m m) är tydliga varningar om potentiellt livshotande tillstånd.

Smärt- och skadeinformation överförs bl a via specifika smärtreceptorer till ryggmärgen och via thalamus direkt till cortex, varför smärtan upplevs omedelbart. Denna smärta är nociceptiv och kan lindras med läkemedel som nämns nedan i de alla flesta fall utan större problem. Är däremot andra smärtmekanismer inblandade, t ex vid akut exacerbation av herpes zoster, har ordinarie smärtmediciner mer sederande än analgetiska effekter. I en akut situation kan detta kortvarigt accepteras, men är ingen långvarig lösning.

Sedan 2017 definierades neuropatisk smärta som en smärta efter en lesion eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Postherpesneuralgi är en klassisk neuropatisk smärta.

Likaså kan man se att vid akut försämring av en långvarig, icke-malign smärta, utan nytillkommen skada, har starka opioider mestadels en sederande och anxiolytiskt effekt. Opioider är här, framför allt som injektion, närmast kontraindicerad. Man bör istället titta närmare på utlösande faktorer för smärtaccentuering, dessa ärofta multifaktoriella och inte alltid lätta att hitta.


 

SYMTOM


Den klassiska akuta smärtan presenterar sig oftast som nociceptiv smärta med klar starttid och orsak och den är oftast begränsad till det skadade området. Smärtan kan beskrivas som:
 

  • Skärande
  • Molande
  • Tryckande
  • Sprängande

Smärta utgående från ett organ (visceral smärta) kan upplevas i det anatomiskt tillhörande hudområdet - refererad smärta. Klassiska exempel är vänstersidig arm- och axelsmärta vid myokardskada eller smärta i ländryggen vid menstruation.


 

KLINISKA FYND
 

Smärtan är varje patients egen upplevelse och präglas bland annat av tidigare smärtupplevelser, och kan inte mätas objektivt. Detta kan leda till att samma skada hos olika patienter presenterar sig helt olika. Kliniska fynd utan anamnes kan leda till fel diagnos.

Genesen av smärtan styr de kliniska fynden, men varje individs personlighet underlättar för vissa symtom att framträda tydligt medan andra kan vara nästan omöjliga att observera.

Vid alla typer av smärta efter trauma, inklusive eventuella operationer, upplever patienter nociceptiv smärta i det skadade område. Vid inflammationsrelaterad smärta kan feber, svullnad och rodnad i området tillkomma, vid visceral smärta kan smärtan upplevas i huden.

Om smärtanamnes och kliniska fynd inte stämmer överens och patienten uppenbarligen lider, bör man fundera på vidare diagnostiska åtgärder alternativt tänka på akut försämring av långvarig smärta eller psykiatriska orsaker, vilka inte bör behandlas med opioider.


 

UTREDNING


I de alla flesta fall av akut smärta behövs endast anamnes och kliniska fynd inför start av behandling. Analysera och dokumentera patients smärta, till exempel med hjälp av VAS (Visuell Analog Skala) innan patienten får smärtmedicin. Vidare utredning bör ske vid behov med väl smärtlindrad patient.


 

BEHANDLING


Följande behandlingsriktlinjer gäller i första hand patienter med akut nociceptiv smärta.


Paracetamol

Paracetamol (Panodil, Alvedon, Pamol m fl) är förstahandsalternativ vid behandling av akut smärta. Paracetamol har tillförlitligt upptag vid intag per os, goda analgetiska egenskaper och låg toxicitet i adekvata doser. Vid behov kan paracetamol ges intravenöst (Perfalgan). Effekten kommer då snabbare och upptaget är oberoende av tarmfunktionen. Observera eventuella blodtrycksfall vid snabb administration.

Paracetamol per rektum bör undvikas till vuxna i smärtlindrande syfte. Terapeutiska plasmanivåer är svåra att uppnå vid detta administrationssätt och kommer i så fall flera timmar efter given dos.

Var försiktig med paracetamol till patienter med känd eller misstänkt leversvikt. Hos för övrigt friska vuxna människor kan engångsdoser upp till 20 mg/kg övervägas men en dygnsdos över 4 g bör undvikas.


COX-hämmare (NSAID)

Om effekten av enbart paracetamol är otillräcklig och om man önskar en antiinflammatorisk effekt kan paracetamol kombineras med COX-hämmare. COX-hämmare verkar genom hämning av prostaglandinsystemet och kan ge en kraftfull effekt vid akut smärta. Stor varsamhet krävs dock vid användning p g a biverkningsprofilen och rekommenderade doser bör ej överstigas. Ju längre tid man använder COX-hämmare desto större är risken för i huvudsak:
 

  • Hjärtpåverkan
  • Njursvikt
  • Gastrointestinala blödningar

För instabila, dehydrerade patienter kan en engångsdos COX-hämmare leda till dialyskrävande njursvikt. Rekommenderade doser bör ej överstigas.

Det finns ingen bevisad rangordning avseende styrka eller biverkningar mellan olika NSAID-preparat, såsom naproxen (Pronaxen), diklofenak (Voltaren), ibuprofen (Ibumetin, Ipren, Brufen) eller ketorolak (Toradol) m fl. Individuell utprovning gäller.

COX2-hämmare (coxiber) har potentiellt mindre GI-/blödningspåverkan. Troligen minskar dock samtidig medicinering med lågdos ASA denna fördel. Exempel på coxiber är celecoxib (Celebra), etoricoxib (Arcoxia) och parecoxib (Dynastat).


COX-hämmare för utvärtes bruk

Vid begränsad akut muskuloskeletal smärta kan salva med COX-hämmare för utvärtes bruk användas. Undvik solexponering och tänk på eventuella allergier.


Opioider

Opioider bör användas om paracetamol eller COX-hämmare har otillräcklig effekt eller om stor vävnadsskada föreligger. Alla opioider verkar via opioidreceptorer. Aktivering av opioidreceptorerna ger smärtlindring, men orsakar också biverkningar såsom illamående och obstipation.

Obstipationsbehandling, till exempel med 10-15 droppar natriumpikosulfat (Cilaxoral, Laxoberal) 7,5 mg/ml på kvällen bör inledas direkt, om behandling beräknas pågå mer än två dagar. Ökad risk för obstipation kvarstår under hela behandlingstiden. Illamåendet brukar däremot minska efter cirka 3-5 behandlingsdagar och kan lindras med antiemetika. Risken för beroendeutveckling är ytterst liten vid malign smärta eller kortvarigt bruk.

Traditionellt delas gruppen in i starka och svaga opioider.


Svaga opioider

Exempel på svaga opioider är kodein (Citodon, Panocod) och tramadol (Tiparol). Dessa preparat har en tveksam roll vid opioidkrävande behandling av akut smärta. Båda preparaten har en takeffekt, är liksom starka opioider beroendeframkallande. Tramadol har en ogynnsam biverkningsprofil med illamående och yrsel. Dessa biverkningar drabbar framför allt unga kvinnor och äldre patienter. Cirka 8 % av befolkningen kan inte metabolisera kodein till det verksamma ämnet morfin p g a enzymbrist, ca 1 % metaboliserar mer och snabbare en väntat, varför risk för kraftig under-/eller överdosering föreligger.

För att säkerställa snabb och effektiv smärtlindring med minsta möjliga biverkningar bör vid opioidkrävande akut smärta svaga opioider inte användas.

Patienter som redan medicinerar med opioid när akut smärta tillkommer kräver anpassade doser, minst en sjättedel av den totala opioddygnsdosen, oftast mer.


Starka opioider
 

  • Morfin (Depolan) är modersubstans till alla opioider och oftast förstahandspreparat vid opioidkrävande smärta. Observera risk för ackumulation av aktiva metaboliter vid njursvikt och att det perorala morfinupptaget varierar stort mellan olika individer. Morfin är den av opioiderna som är starkast ångestdämpande. Vid övergång från peroral till parenteral behandling bör dosen halveras och titreras. Konverteringstabeller ska användas vid byte mellan olika opioider.

  • Oxikodon (Oxycontin, Oxynorm) och morfin har liknande effekter och bedöms av de flesta som ekvipotent vid parenteral administration. Observera däremot att vid intag per os kan en 30-50 % mindre mängd oxikodon ge samma smärtlindrande effekt som morfin. Ett dyngsdos på 20 mg oxikodon motsvarar 30-40 mg morfin. Fördelen med oxikodon är en mer förutsägbar effekt vid intag per os, samt gynnsammare nedbrytningsprofil och enklare konvertering från i.v. till p.o.

  • Ketobemidon (Ketogan) liknar morfin, men har sannolikt den mest stämningshöjande och beroendeframkallande effekten av alla i Sverige godkända opioider. Ketobemidon finns inte i depåform.

  • Fentanyl (Leptanal) är cirka 100 gånger starkare än morfin, ger betydligt snabbare smärtlindring vid injektion och har dessutom kortare halveringstid. Av tradition används fentanyl mot akut smärta mest i samband med anestesi. Fentanyl i sublingual beredning (Abstral) och som nässpray (Instanyl) har på senare tid använts mot genombrottssmärta under pågående långtidsbehandling med opioider vid malign smärta.

Övriga opioider på marknaden används i dagsläget inte i någon större utsträckning vid akut smärta utan har sin plats vid långtidsbruk eller inom anestesi- och intensivvård.


Lokalbedövning

För att minska risken för biverkningar av smärtmedicin kan lokalbedövningsmedel övervägas. Om man använder sig av infiltrationsanestesi eller ledningsanestesi (central eller perifer) beror på smärtanamnesen.

Till exempel kan vid en höftfraktur blockaden av n. femoralis med 5-10 ml ropivacin (Narop) 7,5 mg/ml minska smärtan inför operation avsevärt och därmed minska behovet av opioid.

Lokalbedövning kan med fördel ges till patienter med högt förväntat opioidbehov eller missbruk i anamnesen. Också patienter med långvarig smärta kan gynnas av blockader.


Övrig smärtlindring

Flera studier visar att TENS kan minska akut smärta, vilket kan utnyttjas bland annat postoperativt.

I situationer där höga doser opioider inte verkar kunna lindra svår, akut smärta, till exempel efter omfattande kirurgi, kan kortvarig intervention med ketamin (Ketalar), gabapentin (Neurontin) eller pregabalin (Lyrica) övervägas.


 

UPPFÖLJNING


Vid akut smärta är tät, noggrann uppföljning av stor vikt, både i syfte att säkerställa snabb och effektiv smärtlindring, samt för att undvika överdosering. Efter given smärtbehandling ska effekten utvärderas och dokumenteras.

Målet är att smärtlindra tidigare smärtfria patienter till 2-3 på Visual analog scale (VAS, 0-10) i vila, där 0 betyder smärtfrihet och 10 värsta tänkbara smärta. VAS 3-4 i rörelse brukar vara ett realistiskt mål vid initial svår, akut smärta.

Observera att patienter med svår, icke malign smärta ofta anger VAS 6-8 i det dagliga livet. Vid tillkomst av akut smärta hos dessa patienter är VAS 3-4 ett orealistiskt mål och man bör istället sikta på att komma ner till patientens ordinarie smärtnivå.



 

ICD-10

Akut smärta R52.0

 

Referenser


Läkemedelsboken 2011/2012, Läkemedelsverket, 2011

Smärta och smärtbehandling, Mads Werner, Ido Leden, 2010

Acute Pain Management, Raymond S. Sinatra, 2009

Postoperativ smärta, Narinder Rawal, 1999

Smärta - bedömning och behandling, Jan Hawthorn, Kathy Redmond, Björn Sjöström, 1999

Att förstå patienter med smärta, Steven James Linton, 2005


 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:132