Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 15 oktober 2019, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Hyperkalcemi

Uppdaterad: 2019-06-26
Docent, överläkare Ove Törring, Endokrinsektionen/Södersjukhuset

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Hyperkalcemi definieras som P-kalcium över övre referensgränsen för metoden, oftast 2,50 mmol/l (för S-Ca 2,60 mml/l)(1). Runt 50 % av kalcium i blodet finns i fri joniserad form (Ca2+), runt 40–45 % finns bundet till proteiner främst albumin och runt 5-10 % i komplex bundet form med fosfat och citrat. Ca2+ koncentrationen i blodet hålls inom ett mycket snävt intervall (ref intervall ofta 1,15–1,30 mmol/l). Kalcium utför en vital funktion för bl a transmission av nervimpulser, muskelkontraktion, koagulationsprocess och hormonsekretion m m. Den intracellulära kalciumkoncentration hålls 1000 gånger lägre än i ECF. När vi dör är det bl a p g a att ATP-bristen medför att cellmembranens funktion upphör varpå intracellulärt Ca2+ stiger.

99 % av kroppens totala mängd kalcium (1000–1200 g) finns i skelettet och runt 1 % i extracellulär fasen (ECF). Runt 1 % av skelettets kalcium är fritt utbytbart med blodets ECF. Resten är inlagrad d v s bundet till organisk matrix och endast tillgänglig genom cellulär benresorption.

 

Patogenes

Förståelse av denna underlättar en korrekt utredning och behandling. Två dominerande hormoner styr blodets kalciumnivå: PTH samt 1,25-dihydroxivitamin D3 (kalcitriol).

PTH ökar Ca2+ i ECF via följande tre mekanismer:
 

  • Stimulering av benresorption
  • Promovering av kalcium- och fosfatabsorption från tunntarmen genom stimulering av enzymet 1α-hydroxylas i njurarna som medför bildning av kalcitriol
  • Genom att hämma kalciumutsöndringen via njurarna

Kalcitriol bildas i njurarna från 25-hydroxivitamin D3 genom aktivering av enzymet 1α-hydroxylas i njurarna. Därmed bildas aktivt vitamin D, kalcitriol, vars viktigaste funktion är att öka absorptionen av Ca och fosfat via tarmen. Kalcitriol kan även potentiera osteoklastmedierad benresorption vilket förvärrar en hyperkalcemi.

Hyperkalcemi uppstår när Ca-tillflödet till blodbanan (ECF) överstiger kroppens förmåga att göra sig av med överskottet vilket kvantitativt betydelsefullt endast sker via njurarna. Hos en färdigvuxen, icke-gravid person i kalciumbalans och med normal njurfunktion, absorberas netto runt 0,2 gram (~ 20%) via tarmen till blodbanan utav 1 gram kalcium i kosten. Absorptionen sker vid hög intestinal kalciumkoncentration främst genom en passiv paracellulär process. Resten av inflödet regleras aktivt av 1,25-dihydroxivitamin D genom en gradient- och calbindin-baserad absorptionsprocess men också genom att öka paracellulärt kalciumgenomsläpp mellan epitelcellerna.

I situationer med ökad kalciumbehov, t ex vid graviditet samt kalciumbrist, uppregleras den aktiva transporten. Den passiva transporten är orsaken till hyperkalcemi vid högt Ca-intag ifall njurarna inte kan utsöndra överskottet genom njurarna. Hämning av PTH-sekretion samt kalcitriol-produktion vid detta tillstånd underlättar urinutsöndringen av kalcium. Dagligen filtreras i njurarna cirka 10 gram varav 9,8 gram (~ 98%) återresorberas, främst reglerad av PTH-koncentrationen. Så runt 200 mg utsöndras med urinen (referensintervall 0,7–7 mmol/d; 28–280 mg) hos en individ i Ca-balans. Cirka 50 mg förloras via huden. Utbytet till och från skelettet på cirka 0,5 gram är normalt ett nollsumma spel.

Njurarna intar sålunda en central plats i elimineringen av kalciumjonen vid hyperkalcemi. Ca-exkretionen regleras främst av PTH som stimulerar Ca-reabsorption njurtubuli och därmed utsöndringen. Ca-utsöndringen kan vid svår hyperkalcemi, där PTH-sekretionen är maximalt hämmad, t ex p g a kalcium- + D-vitaminintoxikation eller vid tumörinducerad hyperkalcemi p g a skelettmetastaser kraftigt överstiga 7 mmol/dygn.


 

SYMTOM
 

Symtom beror på:
 

  • Kalciums cellulära effekter på bl a nervledningen i hjärta, tarm, neuromuskulärt och intracerebralt
  • Följdverkningar av dehydrering
  • Utfällning av kalcium i mjukdelsvävnader, speciellt njurar och pankreas
  • En kombination av ovannämnda (1)


Symtomen omfattar i huvudsak:
 

  • Kardiella: hypotension, takykardi, AV-block I, kort QT-tid, arytmi, asystoli och ökad känslighet för digitalis

  • Neuromuskulära: trötthet, proximal myopati och muskelsvaghet, depression, psykos, konfusion, koma

  • Gastrointestinala: illamående, anorexi, obstipation, pankreatit

  • Nefrologiska: polyuri, dehydrering, törst, njursten, nefrokalcinos, njursvikt

Symtom uppstår tidigare och är mer uttalade ju fortare hyperkalcemin utvecklas och ju högre nivå av P-Ca som uppstår. Kronisk hyperkalcemi kan p g a vävnadsadaptation således medföra symtom först vid uttalad hyperkalcemi. Symtombild är således inte direkt korrelerad till P-Ca men i allmänhet gäller att ju högre P-Ca ju flera symtom. P g a vävnadsadaptation kan symtom, inte minst cerebrala (såsom konfusion), också kvarstå flera dagar efter normalisering av P-Ca. Hyperkalcemi ökar osmotisk diures vilken ökar hemokoncentrationen och därmed stiger kalcium. Bl a därför är rehydrering så viktig initialt i behandlingen.

 

Etiologi

S-PTH förhöjtS-PTH sänkt
Primär hyperparatyreoidism (pHPT)Cancer:
- Humoral hyperkalcemi vid malignitet (HHM)
- Lokal osteolytisk hyperkalcemi (LOH)
- Hematologisk malignitet (lymfom, myelom m m)
Tertiär hyperparatyreodism (p g av långvarig njursinsufficiens)Granulomatoser
Familjär hypokalciurisk hyperkalcemiImmobilisering
Ektopisk PTH-produktionMjölk-alkali syndrom (även ost-alkali är beskriven)
Tyreotoxikos
Kortisolsvikt
Medikamentell:
- Vitamin D + kalcium-kombinationer
- Vitamin D-analoger (Etalpha, Rocaltrol)
- Total parenteral nutrition, TPN
- Teriparatide (PTH 1-34)
- Vitamin A
- Litium
- Tillväxthormon
- Tiaziddiuretika
- Manganintoxikation
- CYP24A1-mutation (minskad kalcitriolinaktivering)
- Njursvikt (akut och kronisk)
- Leversvikt



Hyperkalcemi med förhöjd PTH

Primär hyperparatyreoidism (pHPT)

pHPT är den vanligaste orsaken till hyperkalcemi i öppenvård och ses hos över 2 % av postmenopausala kvinnor, vilket är 3 gånger vanligare än hos män. pHPT är ovanlig i unga år och hos en patient under 35 år bör man tänka på multipel endokrin neoplasi (MEN) såväl som paratyroideacancer. pHPT orsakas av en icke-reglerad insöndring av PTH från paratyreoidea till blodbanan, p g a hyperplasi (15 %), adenom (84–85 %) eller cancer (< 1 %).

Idag är runt 80–90 % av patienterna asymtomatiska och upptäcks ofta via rutinprovtagning av annan orsak bl a osteoporos (3). Symtombilden är relaterad till hyperkalcemi (se ovan) men vid svår och långvarig PHPT kan osteitis fibrosa cystica ibland ses. Det är en lokalt, kraftigt ökad osteoklastaktivitet som leder till lokal smärta. Eventuellt ses fraktur och cystliknande uppklarningar i skelettet på slätröntgen. PTH minskar mängden kortikalt ben och små subperiostala benresorptioner på t ex röntgen av handskelettet bör föra tanken till pHPT. pHPT kan vara ett led i en ärftlig multipel endokrin neoplasi (MEN), vilket kan medföra ytterligare symtom.

Labb visar i typiska fall förhöjt Ca2+, förhöjd PTH och lågt fosfat. Ofta ses lätt förhöjt ALP p g a PTHs skelettpåverkan. Ju större paratyreoideaadenom ju högre P-Ca2+ och ju lägre P-fosfat. Vid svår primär hyperparatyreoidism är kalciuminflödet till ECF från skelettet ökad p g a PTH-medierad benresorption och dygnsutsöndringen av Ca (dU-Ca) överstiger ofta 7 mmol/ dygn.

Se nedan i detta PM för behandling.
 

PM: Hyperparatyreoidism, primär


Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH)

Ett helt benignt tillstånd där inaktiverande mutationer av kalcium-sensing receptorerna (CaSR) i paratyreoidea orsakar en oproportionerlig förhöjd PTH-sekretion, lätt hyperkalcemi, normal till lätt förhöjd PTH samt låg kalciumutsöndring i urinen (< 3 mmol per dygn i dU-Ca). Familjär förekomst med mild, livslång, icke-symtomgivande hyperkalcemi är typisk. Cirka 50 % har förhöjd P-Mg. Differentialdiagnostiskt är FHH ett viktigt tillstånd i relation till pHPT. Bestämning av dU-Ca samt beräkning av renal kalcium/kreatin-clearance (vid FHH < 0,01) samt eventuellt mutationsanalys är värdefull.

FHH skall ej behandlas och operation av paratyreoidea undvikas. P-kalcium behöver ej följas. Genetisk rådgivning kan rekommenderas.

 

Ektopisk PTH-produktion

Är mycket sällsynt, ett drygt 20 fall är publicerade. Beror på patologisk tumörmedierad PTH-sekretion.

 

Hyperkalcemi med av sänkt PTH

Tumörinducerad hyperkalcemi (TIH)

Malignitet är den vanligaste orsaken till hyperkalcemi (~ 90%) inom slutenvård. Cancer orsaker hyperkalcemi via två huvudmekanismer som båda involverar ökat inflöde av kalcium från skelettet till ECF:
 

  1. Vid humoral hyperkalcemi p g a malignitet (HHM) är det som regel PTH-relaterad peptid (PTHrP), som genom stimulering av PTH-receptorer i ben och njurar samt stimulering till tillväxt av skelettmetastaser, orsakar hyperkalcemi. Samtidig hämmas benformationen och netto går därför stora mängder kalcium (700–1000 mg/dygn) till blodbanan. PTHrP har även PTH-liknande effekt på njurar vilket försvårar eliminering av kalciumöverskottet. Detta är viktigt att komma ihåg vid behandling av hyperkalcemi. HHM p g a PTHrP ses oftast vid skivepitelcancer i bröst, urinvägar, munhåla, svalg, esofagus och lungor. Andra humorala mekanismer är bl a 1,25-dihydroxivitamin D3 (kan bildas t ex vid lymfom och ha hög lokal vävnadskoncentration och återspeglas inte alltid av plasmakoncentrationen) som stimulerar benresorption och intestinal kalciumabsorption. PGE2-överproduktion är sällsynt men är också beskrivet vid malignitet och medför ökad benresorption och hyperkalcemi.

  2. Lokal osteolytisk hyperkalcemi (LOH) p g a skelettmetastaser, (oftast bröstcancer eller hematologisk malignitet (myelom, lymfom, leukemi)), är den andra mekanismen och står för resterande ~ 20 % av hyperkalcemin p g a cancer. Här är patientens egen PTH avstängd och elimineringen av kalciumöverskottet i blod och ECF via njurarna går mycket lättare med god hydrering.

Se nedan i detta PM för behandling.


Granulomatos

Vanligast är sarkoidos men hyperkalcemi är också beskriven vid tuberkulos, histoplasmos, koccidioidomykos, pneumocystos m fl. Orsaken är ökad enzymaktivitet av 1α-hydroxylas i makrofager och lymfocyter i granulomen vilket medför en oreglerad överproduktion av 1,25-dihydroxivitamin D3, intestinal hyperabsorption av kalcium, hyperkalcuri och hyperkalcemi. Viss ökning av kalciuminflödet från skelettet kan också ses.

Oftast räcker behandling med vätska samt prednisolon samt eventuellt utsättning av kalciummedicinering. Tillskott av D-vitamin och samt exponering för solljus bör undvikas.


Immobilisering

Leder till nedsatt benformation, ökad resorption och ett kraftigt nettoutflöde av kalcium från skelettet så länge tillståndet består.

Behandlas med god hydrering, mobilisering om det går samt eventuellt infusion av pamidronsyra (t ex Aredia) 60–90 mg eller i.v. zoledronsyra (t ex Zometa) 4 mg i.v.


 

UTREDNING OCH DIAGNOSTIK
 

  • I Ökad kalciuminflöde från skelett?
    - Tyreotoxikos
    - Immobilisering
    - Vitamin A-intoxikation
    - Lokala osteolytiska metastaser (LOM)
    - Myelom

  • II Ökad kalciuminflöde från tarm?
    - Högt dietärt kalciumintag
    - Mjölk-alkalisyndrom

  • I + II?
    - Vitamin D-intoxikation
    - Granulomatos
    - Sarkoidos
    - Lymfom (vilka kan ha extrarenal 1α-hydroxylasaktivitet och därmed ökar 1,25-dihydroxivitamin D3)

  • IV Nedsatt renal utsöndring?
    - Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi

  • V Ökad benresorption plus nedsatt kalciumutsöndring?
    - Malignitet (HHM)
    - pHPT
    - Kronisk njursvikt
hyperkalcemi_rubriker.jpg



Labb

Bör lämpligen tas så snart det är möjligt efter rehydrering:
 

  • Ca2+ eller total-Cakorrigerat
  • Albumin
  • Kreatinin
  • PTH. Retineras i cirkulationen vid GFR under 60–80 ml/min och kan därför vara missvisande lätt förhöjd vid dehydrering
  • Fosfat
  • 25-hydroxivitamin D
  • Kompletterande provtagning vid behov

Bestämning av joniserat kalcium (Ca2+) är säkrast men provtagningen är mer krävande. Ca2+ är dessutom pH-beroende och kan vara falskt förhöjt vid acidos och falskt sänkt vid alkalos varför pH-korrigerad Ca2+ är att föredra. Ca2+ är oberoende av proteinbindning. Albuminkorrigerad total-Ca (Cakorr) används ofta eftersom det inte kräver speciell provhantering. Det finns flera olika laboratorieberoende algoritmer för en grov skattning av totalt korrigerat kalcium; exempelvis Cakorr = aktuellt total-Ca + 0,02 x (40 – albumin).

Vg se kalkylator för albuminkorrigerat kalcium.


Övrig utredning
 

  • EKG kan visa kort QT-intervall, förlängd PR- och QRS-intervall vid hyperkalcemi. J-våg direkt efter QRS komplexet kan ses.

  • DT-buköversikt eller ultraljud av urinvägar vid anamnes på njursten.


Hyperkalcemisk kris

Det finns ingen fastlagd kalciumnivå för att kallas hyperkalcemisk kris. Ofta används P-Cakorr > 3,4–3,7 mmol /l (motsvarande Ca2+ > 1,75–1,80) eftersom patienten oftast är påverkad och dehydrerad vid dessa nivåer. Symtomen korrelerar ej direkt med P-Ca nivån. Hyperkalcemisk kris orsakas oftast av malignitet p g av LOH, HHM, primär hyperparatyreoidism eller kalcium + vitamin D-intoxikation. Intoxikation med kalcium och D-vitamin ses inte sällan vid obeaktat nedsatt njurfunktion hos äldre där osteoporosprofylax har satts in. Symtom vid kris är i regel en kraftig dehydrerad patient med olika grad av cerebral påverkan, anorexi, konfusion, eventuellt koma samt nedsatt njurfunktion. Tillståndet är livshotande och fordrar akut handläggning.


 

BEHANDLING
 

Behandling beror graden av hyperkalcemi och dess orsak (2). Moderat till allvarlig hyperkalcemi fordrar remittering till sjukhus för rehydrering samt utredning och behandling. Det är viktigt att grundsjukdomen som har utlöst tillståndet behandlas. Vid svår hyperkalcemi eller kris är intravenös rehydrering hörnstenen, följt av Kalcitonin och sedan bisfosfonat.
 

  • Rehydrering
    Hyperkalcemi leder till dehydrering p g av nedsatt vätskeintag, osmotisk diures samt Na-förluster via urinen. Därför används 0,9 % NaCl i.v. Försiktighet vid hjärt- och njursvikt eller vid katabol hypoalbuminemi. Riklig vätska medför i regel en sänkning av P-Ca med 0,5–1 mmol/l, ofta ibland mera med kalcitonin.

  • Kalcitonin
    Hämmar osteoklastisk benresorption samt ökar kalciumutsöndringen via urinen. Brukar bli ineffektiv inom 3–5 dygn p g a nedreglering av kalcitoninreceptorer i skelett och njurar.

  • Bisfosfonater
    Effekten av pamidronsyra (PAM) och zoledronsyra (ZOL) inträder i regel först efter 3–5 dygn vilken således sammanfaller med att effekten av kalcitonin avtar. Det är därför praktisk att redan efter några timmars rehydrering, cirka ett halvt dygn eller vid utebliven kalciumsänkning, börja bisfosfonatbehandling i.v. med PAM eller ZOL.

  • Glukokortikoider
    Har främst effekt vid granulomatos, hematologiska maligniteter (bl a lymfom) samt vitamin D-intoxikation genom att hämma produktionen av kalcitriol, intestinal kalciumabsorption samt benformation. Behandling av hyperkalcemi vid granulomatoser omfattar även grundsjukdomen t ex vid tuberkulos. Vid sarkoidos ges glukokortikoider, eventuellt ketokonazol. Undvik tillförsel av D-vitamin och minimera solljusexponering.

  • Furosemid
    Ökar kalciumutsöndringen via urinen men bör endast användas med stor försiktighet p g a dess kraftiga inverkan på vätskebalansen och kaliumnivån.

  • Läkemedelsgenomgång
    Seponering av kalciumhöjande läkemedel, inklusive hälsokostpreparat.

Det finns flera rapporter om kalciumsänkande effekt av denosumab (Xgeva) när denna uteblir trots bisfosfonatbehandling. Patienter med LOH har mycket lättare att göra sig av med sitt överskott på kalcium i blodet via urinen eftersom PTH är sänkt och svarar därför ofta redan på första bisfosfonatinfusion.


Behandlingsresumé svår hyperkalcemi
 

  • Rehydrering
    3–6 liter 0,9 % NaCl i.v. under första dygnet, eventuellt Ringer-acetat. Vätskemängden justeras efter graden av intorkning, njur- och hjärtfunktion samt kroppsstorlek. Enbart rehydrering medför som regel att kalcium minskar med 0,5–1 mmol/l. Forcerad diures med loopdiuretika ökar risken för hypokalemi samt vätskebalansrubbning och bör undvikas eller endast ske under övervakning.

  • Kalcitonin
    Har ofta god effekt vid svår hyperkalcemi och kris. Laxkalcitonin (Miacalcic) ges i dosen 2–8 IE/kg kroppsvikt upplöst i 500 ml 0,9 % NaCl i.v. över minst 6 timmar. Kan upprepas efter 12 timmar samt eventuellt i högre dos vid utebliven sänkning av kalcium. Kalciumsvaret ses oftast efter 3–6 timmar. Effekten av kalcitonin brukar avta efter 3–5 dygn.

  • Bisfosfonat
    Dessa preparat påbörjas först efter att patienten är rehydrerad. Vid GFR > 60 ml/min ges zoledronsyra (t ex Zometa) 4 mg i 100 ml 0,9 % NaCl eller 5,5 % glukos i.v. under minst 15 minuter (se FASS). Dosen kan eventuellt upprepas vid utebliven kalciumsänkning. Alternativt kan pamidronsyra (t ex Aredia) ges som 60–90 mg upplöst i 250 ml 0,9 % NaCl eller 5 % glukos som infusion över minst 2 timmar. Effekten ses i regel efter 3–5 dagar och beror bl a på läkemedlets potens och dos. HHM som är resistent mot bisfosfonater svarar oftast på denosumab (Xgeva) 120 mg subkutant.

  • Glukokortikoid
    Kan användas vid granulomatoser, bl a sarkoidos eller hematologisk malignitet som myelom, lymfom m fl. 40 mg prednisolon p.o. alternativt 40 mg metylprednisolon per dygn. Maximal effekt ses efter 4–5 dygn.

  • Dialys
    Kan användas vid mycket svår eller livshotande hyperkalcemi och är effektivt.


Primär hyperparatyreoidism (pHPT)

Behandlas genom halsexploration med bortoperation av paratyreoideaadenom eller större delen av de fyra körtlarna vid hyperplasi. Operation är den enda kurativa behandlingsformen. Faktorer som talar för operation av pHPT även bland asymtomatiska patienter (4–6):
 

  • Total-Cakorr 0,25 mmol/L över den övre referensgränsen

  • Osteoporos hos personer över 50 år (benmineraltäthet lägre än – 2,5 T-score)

  • Nyligen genomgången fragilitetsfraktur eller verifierad kotkompression på röntgen, DT, MRI eller VFA

  • Nedsatt njurfunktion, eGFR < 60 mL/min

  • Nefrolithiasis eller nefrokalcinos

  • Ålder < 50 år

  • dU-kalcium > 10 mmol/l

  • Patienten vill genomgå operation

Kalcium- och vitamin D-brist bör korrigeras om möjligt via kostintaget eftersom brist leder till ökade PTH-nivåer, s k ”sekundär hyperparatyreoism”. Adekvat vätskeintag är viktig. Medicinsk behandling med Cinacalcet leder till lägre, ibland normalisering, av P-kalcium och PTH. Bisfosfonater kan hämma benresorptionen och förbättrar BMD men påverkar inte nivån av P-Kalcium. ALP-förhöjning (total- respektive benspecifikt ALP) kan kvarstå flera månader efter operation för pHPT eftersom remineralisering av skelettet tar lång tid och kan orsaka hypokalcemi s k ”hungry bone syndrom”.



Tumörinducerad hyperkalcemi (TIH)

Behandling av grundsjukdomen viktig. Behandling av hyperkalcemi ges med vätska samt medel för hämning av inflödet av kalcium från skelettet (pamidronsyra (t ex Aredia) 90 mg i.v. alternativt zoledronsyra (t ex Zometa 4 mg i.v.) samt initialt ev kalcitonin som både hämmar skelettinflödet samt ökar urinkalcium. Vid HHM behövs ofta högre doser bisfosfonat. Även efter normalisering av P-kalcium är högt vätskeintag viktigt, minst 1,5–2 liter eller mer per dygn tills grundsjukdomen är behandlad. Beroende på hyperkalcemins svårighetsgrad ges NaCl 0,9 % i.v. samt kalcitonin och bisfosfonater i.v.


 

ICD-10

Primär hyperparatyreoidism E21.0
Rubbningar i kalciumomsättningen E83.5

 


Referenser
 

  1. Törring O, Landin-Wilhelmsen K, Ljunggren Ö 2015 Kalcium och skelettmetabola sjukdomar. In: Werner S, (ed) Endokrinologi. 3 ed. Vol. Liber AB, Stockholm, 232–266.

  2. Törring O, Rönnmark C, Ljunggren Ö 2018 Rubbningar i kalciumomsättningen. 2018. Länk

  3. Insogna KL 2018 Primary Hyperparathyroidism. The New England journal of medicine 379:1050-1059. Länk

  4. Marcocci C, Bollerslev J, Khan AA, Shoback DM 2014 Medical management of primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 99:3607-3618. Länk

  5. Udelsman R, Akerstrom G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F 2014 The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 99:3595-3606. Länk

  6. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, Lee JA, Asa SL, Duh QY, Doherty GM, Herrera MF, Pasieka JL, Perrier ND, Silverberg SJ, Solorzano CC, Sturgeon C, Tublin ME, Udelsman R, Carty SE 2016 The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA surgery 151:959-968. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:1274