Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 19 november 2018, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Hypertoni, primär (essentiell)

Uppdaterad: 2018-05-30
Professor emeritus Ove K. Andersson, Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Blodtrycket

En av fem svenskar har högt blodtryck. I åldersgruppen 65 – 85 år har nästan hälften högt blodtryck. Många ä...

Ladda ned PDF


BAKGRUND/DEFINITION
 

Hypertoni eller högt blodtryck förekommer hos 10-25 % av den vuxna befolkningen och innebär en ökad risk för ateroskleros och hjärt-kärlkomplikationer i senare delen av livet.

Ofta föreligger flera riskfaktorer hos hypertonipatienten:

  • Lipidrubbningar
  • Nedsatt insulinkänslighet alt. diabetes
  • Rökning
  • Övervikt, särskilt central obesitas

Dessa riskfaktorer, tillsammans med organskada och diabetes, samverkar till en total riskprofil för kardiovaskulär sjukdom. Ju fler riskfaktorer, desto större risk. Individuell riskbedömning är nu möjlig enligt det svenska SCORE-diagrammet (1, www.heartscore.org).

Komplikationsrisken vid hypertoni ökar med stigande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer och ärftlighet samt vid tecken på befintlig målorganskada, t ex vänsterkammarhypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar (2,3).
 

Högt blodtryck definieras som blodtrycksnivåer efter upprepade undersökningar:

Definitioner:
 

  • Blodtryck > 140/90 mmHg (sittande/5 min vila/manschettbredd korrekt)

  • Vid diabetes > 140/90 mmHg

  • Isolerad systolisk hypertoni: Systoliskt BT > 140 mmHg och
    diastoliskt BT < 90 mmHg


HANDLÄGGNING

Vid mild hypertoni (140-159/90-99 mmHg) rekommenderas initialt (1-3 mån) livsstilsintervention snarare än farmakologisk terapi. Patienter erbjuds dock behandling vid förekomst av flera riskfaktorer efter skattning av total risk (se SCORE-diagrammet). Behandling är oftast indikerad vid etablerad aterosklerotisk sjukdom eller målorganskada (vänsterkammar-hypertrofi, proteinuri).

Patienter med blodtryck > 160/100 mmHg skall, efter försök med livsstilsförändring, erbjudas blodtryckssänkande läkemedel. Livsstilsförändringar som rökstopp, motion och kalorirestriktion pågår kontinuerligt. Läkemedelsbehandling på dessa patienter bör sättas in även om risken enligt SCORE-diagrammet indikerar lägre 10-årsrisk för kardiovaskulär mortalitet än 5 %. Särskilt bland yngre personer (< 50 år) underskattas den totala kardiovaskulära risken i SCORE-diagrammet. Vid multipel riskprofil och/eller metaboliskt syndrom bör totalrisken för patienten beräknas som om hon vore 10 år äldre. Vid samtidig diabetes skall den beräknade risken dubbleras för män och tredubblas för kvinnor.

Vid blodtryck > 180/110 mmHg skall patienten omedelbart erhålla farmakologisk behandling. Vid sammanlagd total kardiovaskulär risk indikerande 5 % mortalitet över tio år enligt SCORE-instrumentet, är intervention avseende samtliga riskfaktorer nödvändig. Kontinuerlig uppföljning är viktig (3, 4).
 

SCORE 2015 Sverige

Riskprofilen grundas på initialt obehandlade patienter.


 

ORSAKER
 

Etiologin till högt blodtryck anses multifaktoriell med stark hereditär bakgrund. Kända exogena faktorer är övervikt och hög konsumtion av koksalt. Psyko-social stress samverkar.



SYMTOM
 

  • Oftast helt asymtomatiskt tillstånd.
  • Ibland kan patienten besväras av trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symtom.
  • Hypertoni upptäcks vanligen vid hälsoundersökning eller vid fysikalisk undersökning för andra åkommor.
  • Obstruktiv sömnapné är vanligt, särskilt vid samtidig obesitas.


KLINISKA FYND
 

  1. Bland yngre patienter med måttlig blodtrycksförhöjning ringa statusfynd. Observera dock att patienter med hypertoni ofta är överviktiga med ökad central fetma, har förhöjda blodfetter och ofta försämrad glukosmetabolism (metabola syndromet).

  2. Vid svårare former olika tecken till ateroskleros och organpåverkan:

    • Hjärta: arytmier, vänsterkammarhypertrofi (EKG), angina pectoris, hjärtsvikt.
    • Kärl: bortfall eller svaga pulsar. Claudicatio, perifer kärlinsufficiens. Ao-coarctation.
    • Ögonbottnar: breddökad reflexstrimma (FH1), korsningsfenomen (FH2), blödning, exsudat och papillödem (FH3-4; jfr malign hypertoni)
    • Bukauskultation: blåsljud vid njurartärstenos (jfr sekundär hypertoni)
Visa behandlingsöversikt: Hypertoni - malign


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Sekundära hypertoniformer.
  • Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus-/ läkarskräck.
  • Smärttillstånd.
  • Abstinens.
Visa behandlingsöversikt: Hypertoni - sekundär

OBS. Blodtrycksförhöjning är mycket vanligt i samband med läkarundersökning, oavsett om hypertoni föreligger eller ej. Omkontroll av blodtrycket ofta nödvändig.


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

  1. Längd, vikt, Midja-stussmått
  2. Rökanamnes, alkohol, droger.
  3. Blodprover: S-kalium, S-kreatinin, f-glukos, kolesterol, triglycerider
  4. Urinprover: stick-test för proteinuri, glukosuri och hematuri
  5. EKG för bedömning av arytmier och vänsterkammarhypertrofi (LVH; Cornell-produkt)
  6. Hemblodtryck eller ambulatorisk blodtrycksmätning är av nytta särskilt
    vid s k "vitrockshypertoni"


BEHANDLING
 

eGFR-kalkylator

Patientens hela riskfaktorprofil skall värderas enligt SCORE och behandlingen prioriteras enligt den totala kardiovaskulära riskprofilen (1).
Icke-farmakologisk behandling bör alltid ingå som en del i behandlingen och syftar främst till kalorireduktion för viktkontroll och dietråd för kolesterol- och triglyceridsänkning (särskilt LDL-kolesterol < 3 mmol/L vid låg risk).

Saltrestriktion ger blodtryckssänkning om intaget av koksalt reduceras avsevärt (< 70 mmol/dygn).

Livsstilsråd bedrivs under hela den ofta livslånga interventionen. Ofta kan det vara klokt att påbörja farmakologisk behandling tidigt och ställa i utsikt sänkt dos eller avbrytande av läkemedel vid lyckade resultat av livsstilsförändring.

 

Behandlingsmål

Blodtrycket bör nå normala/normotensiva nivåer. En avvägning mellan farmakologisk behandlingsintensitet, uppnått målblodtryck och eventuella bieffekter sker dock alltid. Särskilt systolisk hypertoni är ofta terapiresistent. Behandlingsmål för äldre, d v s patienter > 80 år, rekommenderas till samma nivå som hos yngre patienter. Beakta dock vid anamnestiska misstankar om ortostatism (5) eller i låga blodtryck stående risken för syncope. Anpassa doser!
 

  • Diastoliskt BT < 90 mmHg för nästan alla patienter
  • Systoliskt BT < 140 mmHg särskilt hos yngre patienter
  • Vid diabetes < 140/85 mmHg


Läkemedelsbehandling
 

Huvudregel vid läkemedelsval är att varje patient är unik och behandlingen skall individualiseras och optimeras med avseende på blodtryckseffekt, tolerans (och pris).
De olika läkemedelsgrupperna tiazid-diuretika, beta-blockerare, ACE-hämmare, kalciumantagonister (dihydropyridiner eller diltiazem) och angiotensinreceptorantagonister (AT1-receptorblockerare) har alla påvisad primärpreventiv effekt och kan användas som förstahandspreparat (2, 3). Beta-receptorblockerare som förstahandsmedel rekommenderas vid samtidig angina pectoris och takyarytmier.

Alfareceptor-blockerare är inte förstahandsmedel vid primär hypertoni men kan tillgripas vid biverkningsproblem med andra medel. Alfa-receptorblockerare kan vara effektiva kärlvidgare i kombinationsbehandling. Aldosteronreceptorantagonister är givna förstamedel vid hyperaldosteronism (t ex Mb Crohn) men brukas vanligen som kombinationspreparat vis svår hypertoni eller vid kaliumförluster.
 

  • Förstahandsmedel särskilt vid övervikt, nedsatt glukostolerans, eller typ-2-diabetes, är ACE-hämmare och/eller kalciumantagonist. AT-antagonister används vid ACE-biverkningar. AT-antagonister förekommer ofta i kombinationspreparat med diuretika som bra terapi bland både yngre och äldra patienter.

  • Lågdos av tiazid-diuretikum som har synnerligen god dokumentation rekommenderas särskilt bland äldre (5). Vid behandling med tiazider är det viktigt att monitorera S-kalium. Välj kombinationspreparat med amilorid, ACE-blockerare eller AT-antagonist.

  • Vid kombinationsbehandling för optimering av blodtrycket rekommenderas ACE-blockad med kalciumblockerare eller lågdos tiazid eller annat diuretikum. Till kalciumantagonister adderas ACE-hämmare eller beta-blockad.

  • En annan effektiv kombination, särskilt vid samtidig angina pectoris, är beta-blockad med tillägg av kalciumantagonist och ev tiazid eller ACE-hämmare.


Kombinationsbehandling ger oftast bättre effekt med lägre doser av två medel än maximerade doser av enstaka läkemedel.

Effektivaste och bäst tolererade kombinationsbehandlingar är:
 

  • Diuretika + ACE-hämmare eller AT1-antagonist.

  • Beta-blockad + kalciumantagonist (särskilt dihydropyridiner, t ex amlodipin eller felodipin).

  • Även andra läkemedelskombinationer kan vara lämpliga,
    t ex ACE-hämmare + kalciumantagonist.

  • Efter dostitrering finner man ofta motsvarande fast kombination som ökar patientens compliance och reducerar kostnader.


Några huvudregler grundade på vetenskapligt dokumenterad nytta för vissa subgrupper av patienter:
 

  • Patienter med ischemisk hjärtsjukdom skall alltid ha beta-receptorblockad som basbehandling. Även ACE-blockerare har dokumenterad positiv prognostisk effekt. Tilläggsbehandling kan utgöras av diuretika och/eller kärlselektiva Ca-antagonister.

  • Patienter med hjärtsvikt skall behandlas med ACE-blockad eller aldosteronantagonist, diuretika och beta-blockad.

  • Patienter med diabetes och diabetesnefropati skall behandlas med ACE-hämmare eller AT1- antagonister, ofta i kombination med loop-diuretika för bästa effekt. För optimal behandling av diabetes krävs ofta kombinationer av 2-4 medel.

  • Patienter med nedsatt njurfunktion (S-Kreatinin > 120 mikromol/l) bör ha diuretika och loop-diuretika blir aktuellt vid ytterligare nedsatt njurfunktion. Tillägg av ACE-blockad eller AT-antagonist som skyddar mot njurskada.

  • De flesta patienter med primär hypertoni har även andra riskfaktorer som kräver handläggning.

eGFR-kalkylator


 

UPPFÖLJNING
 

  • Hypertonipatienter sköts vanligen i primärvården.
  • Läkar- och sjuksköterskekontinuitet är viktig.
  • Standardisering av blodtrycksmätningen ombesörjs bäst av specialinriktad sköterska som är välbekant för patienten.
  • Kalibrera mätutrustningen kontinuerligt!


ICD-10

Essentiell hypertoni I10.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)

 

Referenser
 

1. Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy C, Fitzgerald T.: Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Läkartidningen 2004;20:1798-1801.

2. Practice guidelines for primary care physicians:2003 ESH/ESC hypertension guidelines. J. Hypertens. 2003; 21: 1779-1786. Länk

3. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ et al.: Reapprasial of European guidelinrs on hypertension management: A European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-2158. Länk

4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al.:2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013,31;1281-1357. Länk

5. Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Wright JM, Schron EB, Lindholm LH,Fagard R et al.: Treatment of hypertension in 80 years and older: the lower the better? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2010;28:1366-1372. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:127