Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
ons 23 oktober 2019, vecka 43
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Proktologi, allmänt

Uppdaterad: 2019-10-15
Professor, överläkare Wilhelm Graf, Kirurgiska kliniken/Akademiska sjukhuset
Docent Thomas Ihre, Kirurgi/Stockholm

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se




BAKGRUND
 

Proktologi är läran om sjukdomar och funktionsrubbningar i ampulla recti, analkanalen och den perianala vävnaden.

För att kunna behandla dessa patienter krävs grundläggande kunskaper i anatomi och fysiologi.


 

ANATOMI
 

Området indelas i två områden, ampulla recti och analkanalen, som skiljs åt av rektala övergången.

 

Ampulla recti
 

  • Ampulla recti (AR) utgör den nedre delen av rektum och består av ett yttre och ett inre lager glatt muskulatur täckt av slemhinna.
  • Det inre muskellagret bildar i övergången till analkanalen m. sphincter ani internus.
  • Det yttre slutar vid analkanalens övre del.
Proktologiallmänt.2-psd.jpg



Analkanalen

  • Analkanalen (AK) är hos vuxna ca 2-4 cm lång.

  • Övre delen är beklädd med cylinderepitel och nedre med skivepitel.

  • Gränsen mellan dessa utgörs av linea pectinata (linea dentata), som ligger ca 2 cm ovan analöppningen. Den markeras av cryptae Morgagni och papillerna (se bild).

  • I cryptae Morgagni mynnar epitelklädda utförsgångar från slemproducerande anala körtlar.

  • AK omsluts av 2 muskelgrupper - den inre m. spincter ani internus och den yttre m. puborectalis och m. sphincter ani externus djupa portion. Den nedre delen omsluts av m. sphincter ani externus nedre del (se bild).

  • Den interna sfinktern är en fortsättning av det cirkulära glatta muskellagret i tjocktarmen/rektum.

  • M. sphincter ani externus och m. puborectalis är tvärstrimmiga muskler.

  • Den externa sfinktern innerveras via pudenalisnerverna från de fjärde sakralrötterna och puborectalis genom separata grenar från sakralrötter 3 och 4.

  • Den anorektala övergången ligger i nivå med m. puborectalis.
Proktologiallmänt1_ny.gif




FYSIOLOGI
 

  • AR (ampulla recti), reagerar på påfyllning och tryckökning. Den är okänslig för beröring och smärta.

  • Innehållet i rektum förs framåt genom propulsion (frammatning av innehåll) och krystning.

  • AK (analkanalen) har, till skillnad från AR, stor känslighet för smärta och beröring.

  • Den externa sfinkterns tvärstrimmiga muskulatur har två typer av aktivitet - tonisk och fasisk.

  • Den toniska aktiviten pågår även när musklerna är i vila och styrs via en spinal reflex och påverkas ej av tvärsnittslesioner i medulla spinalis (de försvinner dock vid sakralblockad). Den toniska aktiviteten upphör vid en kraftig tryckstegring i ampullen.

  • Den fasiska aktiviteten utlöses volontärt vid knipning eller via en spinal reflex.

  • Vid distension av ampullen, genom påfyllning, relaxeras den interna sfinktern. Det medför att trycket i den övre delen av analkanalen sjunker. Detta möjliggör en distinktion av innehållets karaktär genom att innehållet kommer i kontakt med de fria nervändslut som finns i översta delen av analkanalen. På detta sätt kan individen förnimma om innehållet i rektum är gas, lös eller fast avföring. Analkanalen hålls i detta läge stängd av den tvärstrimmiga muskulaturen.

  • Tryckstegring i ampullen vid ökat intrabdominellt tryck - nysning, hoststöt - sker utan att individen märker det. Den kontraktion i den tvärstrimmiga muskulaturen som sker reflektoriskt, upplevs däremot.

  • När trycket i ampullen genom påfyllning blir tillräckligt högt blir individen medveten och känner sig "nödig".

Defekationen

  • Förutsättning för defekation är att både den interna sfinktern och de yttre tvärstrimmiga musklerna relaxeras. Detta sker när det intraabdominella trycket genom krystning, blir tillräckligt högt. Samtidigt måste den volontära kontraktionen i den tvärstrimmiga muskeln upphöra. Vid passage av faeces genom analkanalen upphör den fasiska aktiviteten reflektoriskt.

  • När defekationen upphör avslutas denna med en reflektorisk kontraktion av externa sfinktern och puborectalis som återför den interna sfinktern, vilken kontraheras långsamt, till stängt läge.


SYMTOM
 

Blödning

Blödning är det vanligaste symtomet. Den typiska blödningen är röd-ljusröd och uppträder i samband med defekation, antingen som del i fekalierna eller som färskt blod på pappret när individen torkar sig.

Blödningen är i de flesta fall måttlig, men kan mer sällan vara kraftig. Vid anamnesupptagandet är det viktigt att analysera storlek och karaktär av blödningen. Färgen kan vara vägledande när det gäller att fastställa från vilken nivå blödningen kommer.

Blödning som uppstår i analkanalen är mörkröd-ljusröd. Om den kommer från ampullen kan den vara röd men är ofta blandad med fekalier eller uttapetserar dessa. Kommer blödningen ovan rektum kan den vara mörkröd om den är riklig (som exempelvis vid kolondivertikelblödning eller blödning från angiodysplasier), men som regel blir färgen alltmer brunröd ju högre upp i tarmen den har sitt ursprung. Vid inflammatoriska tarmsjukdomar som ulcerös kolit och Mb Crohn är blödningen oftast uppblandad med slem och diarré.

Tumörer - vid cancer recti och cancer ani är blödningen oftast måttlig.
Som regel gäller att maligna sjukdomar blöder litet men konstant.
Benigna sjukdomar blöder oftast intermittent och kan hos enstaka patienter blöda rikligt.

 

Smärta

Den typiska anala smärtan uppträder i samband med defekation och avtar successivt efter denna. Smärtan är oftast dov, molande och kontinuerlig.

Smärtan är vid analfissur, analhematom och incarcererad hemorrhojd lokaliserad till analöppningen, vid analabscess och coccygodyni är den lokaliserad utanför analöppningen, medan smärtan är mer djup och svårlokaliserad vid proctalgia fugax och proktit.

 

Flytning

Flytningen är ofta brunfärgad av fekalier i ampullen.
Det är viktigt att skilja analt läckage från analinkontinens. Vid inkontinens tömmer sig okontrollerbart gas och eller fekalier ur analkanalen.

Det anala läckaget uppkommer i de flesta fall till följd av interposition av analslemhinna i analkanalen och förekommer vid analprolaps, hemorrojder, rektalprolaps och vid rektalinvagination.

Vid analfissur beror anala läckaget på defekt förslutningen av analkanalen. Fissuren fungerar som ett dike genom vilket slem kan rinna ut.

Flytningen är i de flesta fall måttlig men leder till klåda, vilket ofta är det symtom patienten söker för.

Analfistel leder också till flytning men då från den yttre fistelöppningen.

 

Klåda

Klåda eller pruritus ani uppkommer vanligen av flytning och är ett delsymtom vid analprolaps, hemorrojder, rektalprolaps och rektal invagination.

Klåda förekommer också vid eksem.

 

Inkontinens

Inkontinens innebär regelbundet återkommande episoder av oförmåga att kontrollera gas och eller avföring. Fullständig kontinens kräver, förutom normal muskelfunktion i analkanalen, att individen kan skilja på gas och fast innehåll vid nödighet och vid behov "sila ut" gasen utan läckage av tarminnehåll.

För normal analfunktion krävs att individen blir medveten om fyllnad i ampullen, d v s att defekationsbehov registreras i CNS, att den tvärstrimmiga muskulaturen reflektoriskt kontraheras när trycket ökar i ampullen, att analkanalen i vila hålls stängd - främst genom den interna sfinktern - och att sensibiliteten i analkanalens övre del möjliggör distinktion av innehållets karaktär. Rubbningar i någon eller några av dessa funktioner kan leda till inkontinens.

Inkontinens uppkommer till följd av:
 

  • Nedsatt sensibilitet i ampullen (uppkommer vid fekalom och efter kirurgiska ingrepp). Sjukdomar eller skador på CNS, medulla spinalis eller perifera nerver (kan förekomma vid bibehållen sensibilitet i regionen).

  • Skador på sfinktermuskulaturen.

    Den vanligaste anledningen till nedsatt tonus i den interna sfinktern är uttänjning till följd av rektalprolaps eller rektal invagination. Isolerade skador på interna sfinktern leder vanligen till gasinkontinens eller läckage av avföringstillblandat slem, s k soiling.

    Isolerade skador på den externa sfinktern uppkommer vid ruptur i samband med förlossning eller som en följd av analfisteloperation. De flesta av dessa skador leder inte till total inkontinens men till visst analt läckage.

    Skador på puborektalismukeln leder till inkontinens för såväl gas som feces. Orsaken till skadan är vanligen kirurgisk. Vid höga analfistlar finns viss risk för att såväl den externa sfinktern som puborectalis skadas.

  • Försämrad sensibilitet i och mekanisk dilatation av analkanalen p g a distension framförallt vid rektalprolaps eller rektal invagination.

  • Medfödda missbildningar (analatresi).

Obstipation

Obstipation är ett vanligt symtom och innebär att patienten sällan går på toaletten, att avföringen är hård eller att man upplever svårigheter att tömma rektum.

Hos en del patienter förekommer defekationsblockad då patienten känner defekationsbehov men inte kan tömma ampulla recti.

Det är viktigt att skilja mellan kolon-obstipation och defekationsblockad. Vid kolon-obstipation är tarmen "lat", ingenting händer och patienten kan gå dagar, eventuellt veckor, utan att känna trängningar. Vid undersökning är oftast ampullen tom. Symtomen förutom obstipation, liknar i många fall colon irritabile och ger uppkördhetskänsla.

I de fall patienten inte känner nödighet trots innehåll betecknas tillståndet som "dyschezia recti" och beror på att den normala medvetenheten om fyllnad och defekationsbehov inte uppstår, vilket är vanligt hos senila patienter. Ofta leder detta till fekalombildning. Vid dyschezia recti fungerar i allmänhet kolon normalt men fekalier ansamlas i ampullen vilket kan konstateras vid rektalpalpation då man också kan känna en extremt stor ampull - megarektum.

Hos yngre patienter kan tillståndet uppstå vid ständigt undertryckande av defekationsbehovet vilket leder till kronisk dilatation av ampullen och därigenom försämrad sensibilitet.

Vid rektumobstipation som orsakas av hinder i utloppet, anger patienten starka behov av att tömma tarmen men kan inte då "något sitter i vägen" alternativt upplever de en ofullständig tömning. Ett vanligt tillstånd hos kvinnor är proktocele som kan leda till denna känsla. En annan orsak är paradoxal puborektaliskontraktion då puborektalismuskeln ej relaxerar vid tömning utan istället kontraheras vilket försvårar tömning.


 

UNDERSÖKNING
 

Undersökning omfattar, förutom anamnes, inspektion, palpation, rekto-och proktoskopi. För undersökningarna krävs en höjbar brits, en stark undersökningslampa, salva för rektal exploration och smärtstillande gel, engångshandskar, proktoskop och rektoskop med tillhörande ljuskälla, sug och torkar. Möjlighet att ta biopsi bör finnas.

 

Inspektion

Inspektion, innefattar analöppningen och crena ani med närliggande hudavsnitt. Yttre hemorrojder eller analprolaps, ibland i kombination med eksem är vanliga fynd.

Kondylom, fissurer, fistelöppningar, analpolyper och tumörer kan också diagnostiseras vid inspektion. Vid akuta smärttillstånd kan analhematom eller en analabscess ses. Hos inkontinenta patienter finner man ofta att analöppningen inte sluter sig helt och ventrala sfinkterskador kan misstänkas om perineum är mycket kort. Om perineum är utplånat och analkanal och vagina utgör en gemensam struktur föreligger alltid en sfinkterdefekt och detta tillstånd benämns kloak. Laterala eller dorsala sfinkterdefeter kan ge upphov till en s k nyckelhålsdefekt.

Ibland ses en rektalprolaps. Vid behov kan inspektion även göras med patienten sittande på en toalettstolsförhöjning. Undersökning i detta läge underlättar krystning och därmed diagnos av slemhinne- och rektalprolaps. En spegel kan läggas under toalettringen så att en ljuskälla utifrån kan riktas upp mot anus.

 

Palpation

Palpation utförs lämpligen med dominant pekfinger. Redan vid införandet av fingret kan sfinktertonus noteras. Patienter med analfissur eller andra smärtsamma tillstånd i analregionen, kontraherar analöppningen kraftigt inför palpationen. Bedövningssalva kan underlätta palpationen.

Undersökarens finger skall sedan föras in försiktigt och analkanalen palperas med fingertoppen. Normalt känns slemhinnan slät och mjuk.

Vid den fortsatta palpationen av analkanalen är det angeläget att fastställa funktionen i analmuskulaturen. Fingret förs då in i ampullens nedre del, i höjd med analringen, och vrids bakåt. Samtidigt ombeds patienten knipa och vid normal funktion i den tvärstrimmiga muskulaturen känns då tydligt hur puborektalismuskeln kontraheras och hur undersökarens finger förs framåt. Sfinkterfunktionen är mer beroende av kontraktionsförmågan än av vilotonus.

Palpation av ampullen är viktig. En stor andel av all rektalcancer sitter inom fingrets och alltid inom rektoskopets räckvidd (15 cm). Tumörer i rektum skall alltid misstänkas vara cancer.

Vid rektalundersökning av kvinnor kan man ibland känna hur portio uteri buktar in i främre rektalväggen som en hård fast och rörlig resistens. Denna resistens är då, till skillnad från rektaltumörer, alltid täckt av slemhinna.

Vid palpation av ampullen hos kvinnor bör försök göras för att fastställa om det föreligger ett proktocele. Efter att puborektalisfunktionen prövats, vrids fingret framåt och pressas mot rektums framvägg. Normalt känns denna fast och ger inte efter. När det finns ett rektocele känns en svaghet i framväggen och om rektocelet är stort, kan man med fingret i detta, få den bakre vaginalväggen att bukta ut genom introitus vaginae.

 

Rektoproktoskopi

Rekto-proktoskopi skall alltid utföras på patienter med proktologiska symtom. Patienterna bör inte rutinmässigt ordineras lavemang före undersökningen, slemhinnan blir då ofta rodnad vilket försvårar diagnostik av exempelvis proktit. Däremot är det klokt att be patienten tömma tarmen före undersökningen. Om det finns rikligt med scybala i tarmlumen kan patienten ges ett mindre lavemang (ex ett Klyx, Microlax eller något annat preparat) för att rensa tarmen. Den därpå följande rektoskopin kräver då att man har en sug tillhands.

Tekniken vid rekto-proktoskopi varierar. Många föredrar, främst av hänsyn till patienten, att fullfölja undersökningen med patienten i bibehållet vänster sidoläge. Nackdelen med detta läge är att det ofta är svårt att inspektera tarmen upptill 20-25 cm vid rektoskopi. Andra lägen förekommer också, t ex gynläge eller stående på knä med ändan uppåt.


Genomförande av rekto-proktoskopi

Analkanalen skall alltid palperas före rektoskopin för att utesluta förändringar. Tekniken vid rektoskopi varierar beroende av om patienten ligger på sidan eller är placerad knästående på undersöknngsbritsen. Efter palpationen skall rektoskopin genomföras. Rektoskopet med dess mandräng införes genom analkanalen cirka 4 cm, ej längre. Rektoskopspetsen riktas mot naveln. Mandrinen avlägsnas, lite luft insuffleras och ljuskällan kopplas.

Genom rektoskopet ser man då rektums framvägg och inget tarmlumen. Rektoskopet vinklas därefter bakåt genom att skaftet förs framåt och förs in i tarmlumen och följer rektums förlopp utmed sacrum. Det går i allmänhet att föra in rektoskopet 10-12 cm, därefter försvinner tarmlumen och slemhinna täcker synfältet.

Om det är svårt att hitta lumen brukar det hjälpa att man backar instrumentet och gör en liten luftinblåsning - lumen brukar då ses - sedan kan man försöka på nytt.

Observera att rektoskopet aldrig får pressas in, eller föras in i blindo. Tarmlumen måste alltid ses. Går inte detta - avbryt undersökningen!

En normal rektoskopi bör leda till att 15 cm av rektum, inkluderande analkanalen, kan inspekteras.


Fynd vid rektoskopi

Normal slemhinna är ljusröd. Ibland är slemhinnan lätt rodnad vilket kan ha framkallats av tarmförberedelser eller ökat blodflöde.

Slemhinnans tjocklek går att bedöma: Normalt ser man hos de flesta patienter tydliga blodkärl genom slemhinnan och mest uttalade i ampullens övre del. Om kärlteckningen saknas behöver inte detta innebära sjukliga förändringar. Men om den syns visar detta att slemhinnan är normaltjock.

 

Rektoskopi vid pågående blödning

Om patienten har en kraftig pågående röd-mörkröd blödning per rektum, är det av största vikt att fastställa blödningskällan.

Slemhinnan i rektum undersöks noggrant, slemhinnan antingen sugs eller torkas ren från blodrester. Om ingen påvisbar blödningskälla syns distalt, rör det sig sannolikt antingen om en blödning från divertiklar eller från angiodysplasier. Skulle blödningskällan gå att påvisa, kan eventuell åtgärd (omstickning eller diatermi eller injektion med adrenalin) vidtas.

 

Proktoskopi

Proktoskopi skall alltid genomföras och lämpligen efter rektoskopin. Smärre förändringar i nedre delen av rektum är svåra att se vid rektoskopi, men kan enkelt visualiseras vid proktoskopi. Proktoskopet införs med dess skaft riktat mot patientens ryggsida och hålls med vänster hand. Höger hand blir därigenom fri för behandling av hemorrojder eller analprolaps som kan göras i samma seans som undersökningen.


Fynd vid proktoskopi

Vid proktoskopi kan nedre delen av ampulla recti och analkanalen inspekteras. I övre delen av analkanalen kan hemorrojder eller analprolaps diagnostiseras och eventuellt behandlas.

Det är värt att notera att smärtkänsligheten är stor i analkanal och hud, varför alla provtagningar måste göras antingen i lokalanestesi (lämpligen 0,5-1 % lidocain/ls> med adrenalin) eller i narkos.

 

Sigmoideoskopi

Sigmoideoskopi görs med ett fiberendoskop. Fördelen med denna undersökningsteknik är att den ger god visualisering inte bara av ampulla recti utan även av rektum och sigmoideum. För patienten är undersökningen många gånger mindre obehaglig än rektoskopi som ju utförs med ett stelt instrument.

Nackdelen med undersökningen är dels kostnaderna som är förenade med instrumentanskaffandet, och dels att undersökningen kräver stor fiberendoskopisk vana. Undersökningen tar i de flesta fall längre tid än en rektoskopi och bör därför sparas för de patienter där oklara förändringar konstaterats i nedre delen av kolon vid röntgen och som sitter ovan rektoskopets räckvidd i rektum.

 

Koloskopi

Koloskopi ger vid en fullständig undersökning, d v s där hela kolon inspekterats stora fördelar, framför kolonröntgen. Små slemhinneförändringar kan upptäckas, provexideras eller tas bort i sin helhet. Större förändringar som t ex misstänkta cancrar kan provexideras. Inflammationer kan ses och bedömas, vilket inte alltid är möjligt vid bilddiagnostik.

Nackdelarna vid koloskopi är att det krävs stor vana hos undersökaren. Undersökningen upplevs ofta av patienterna som besvärligare och kräver fullständig tarmrengöring och oftast sedering med behov av övervakning.

 

Datortomografi kolon (DT-kolon)

Som alternativ till koloskopi för att utreda kolon och rektum, s k kolonutredning, används idag ofta DT kolon. DT kolon är t ex indicerad hos patienter med blödning, positiv faeces Hb, anemi eller förändrade tarmsymtom som inte har en naturlig förklaring. Detta gäller fr a patienter > 50 år där tumörsjukdomar i kolon är vanliga. Som alternativ kan kolonröntgen utföras.

Vid utredning av inflammatorisk tarmsjukdom är fullständig koloskopi förstahandsalternativ.

Vid diagnostiserad cancer i rektum är det regel att kolonutredning skall göras då synkrona cancrar förekommer.

 

Ultraljudsundersökning (UL)

Genom att införa en ultraljudssond i analkanalen kan muskulaturens tjocklek bedömas. Förlopp av fistelgångar i förhållande till muskulaturen går också att fastställa. Detta gör att fistulografi (se avsnittet om anal- och rektalfistlar) fått mindre betydelse.

Stort värde har UL när det gäller att fastställa eventuella sfinkterskador post partum. Liksom i utredningen av analinkontinens.

En ytterligare fördel är att undersökningen är smärtfri.

 

Laboratorieundersökningar

Laboratorieundersökningar är endast indicerade om det finns misstanke på malignitet eller allvarlig inflammation/infektion.

Vid inflammatoriska tarmsjukdomar av mer generell art bör fullständigt labbstatus inkluderande leverprover göras.

Vid misstanke på könssjukdom (exempelvis gonorré) bör odling tas även från ampullen. I dessa fall ses i allmänhet ett gulgrönt smetigt innehåll i ampullen.

 

Vävnadsprov

Vävnadsprov för patologisk anatomisk diagnos skall alltid tas när förändringar diagnostiseras i analkanalen, ampullen eller rektum, där malignitet inte kan uteslutas. Innan vävnadsprovet tas är det viktigt att försäkra sig om att patienten inte behandlas med blodförtunningsmedel eller tidigare haft ökad blödningstendens. Skulle så vara fallet bör patienten remitteras till sjukhus med möjligheter att intervenera om en större blödning skulle uppstå efter provexcisionen.

Förändringar ovanför analringen, i ampullen eller i rektum, kan provexcideras utan bedövning. Provexcisionen utförs med lämplig biopsitång. Det är klokt att ta minst tre bitar från det suspekta området. Preparatet fixeras i formalin.

Riskerna vid provexcision är blödning och perforation. En mindre blödning uppstår alltid på biopsistället. Den brukar upphöra, eventuellt efter att man med en tork fästad på biopsitången tryckt på tagstället någon minut. Om torken dränks in i adrenalinlösning, förbättras blodstillningsförmågan.

Någon enstaka gång är blödningen stor och upphör inte efter kompression. Man kan då nödgas antingen sticka om botten på tagstället med en sutur eller bränna det blödande området med diatermi.

Perforation som leder till peritonit till följd av biopsi vid rektoskopi har rapporterats, men är ytterst sällsynt. Perforationen uppkommer alltid vid biopsi ovan peritoneums omslagsrand, d v s cirka 6-8 cm ovan anus. Det innebär att det är riskfritt att ta biopsier nedom den nivån. Risken för perforation är alltid mindre om biopsi tas inom rektums dorsala omfång där man inte riskerar att komma ut i bukhålan.


 

KIRURGISKA INGREPP
 

Ett flertal sjukdomar i och kring analöppningen kräver operation. Många av dessa operationer går att utföra polikliniskt och i lokalbedövning. Andra, som exempelvis behandling av analabscess, kräver för att ingreppet skall bli rätt och tillräckligt omfattande utfört, narkos.

Vid polikliniska ingrepp kring analöppningen kan patientens läge på operationsbordet vara av avgörande betydelse för åtkomsten av den förändring som skall behandlas. Det s k Trendelenburgläget innebär att patienten ligger på rygg med bägge benen flekterade i knäna och i höftlederna. Detta kräver benstöd. Det är från detta läge som beskrivningen av de olika sjukliga förändringarna i analöppningen görs. Patientens analöppning delas in efter klockans visare och uppåt buken blir klockan 12, åt ryggsidan blir klockan 6.

Som alternativ till Trendelenburgläge kan det s k "Jack knife" läget användas. I dessa fall läggs patienten på mage och operationsbordet viks kraftigt nedåt i höjd med patientens höftleder. Fördelen med detta läge är att det är lätt att komma åt analöppningen.

 

Lokalbedövning

Ingrepp i anala regionen kräver alltid bedövning. En del ingrepp kan göras med enbart lokalanestesi. För att undvika efterblödning är det oftast bäst att använda
ett lokalbedövningsmedel som innehåller adrenalin. Exempelvis xylocain-adrenalin.

Efter att bedövningen har släppt brukar de flesta patienter ha betydande smärtor om en excision av analvävnad gjorts. Smärtan brukar vara något eller några dygn efter operation. Det är därför viktigt att patienten får reda på detta före operation och att det är ”normalt”. Patienten bör få något kraftigt analgetikum utskrivet.

 

Kirurgiska principer vid anala ingrepp skiljer sig från andra ingrepp

  • Operationsområdet sys inte ihop. Anala sår som lämnas öppna sekundärläker utan sårinfektion trots att rikligt med tarmbakterier finns på sårytan. Sår i analregionen som sutureras blir ofta infekterade och måste behandlas med suturtagning och lämnas öppna.

  • Även mycket omfattande excisioner sekundärläker med minimala ärrbildningar. I samband med analfisteloperation kan man tvingas excidera hudpartier, som alltid läker även om det kan ta två till tre månader.

  • Ett öppetstående sår omges alltid av en rodnad zon som beror på kapillär dilatation vilken leder till hyperemi. Denna rodnad skall inte tolkas som infektion och göra att patienten ges antibiotika. Den ingår i den normala läkningsprocessen liksom det rosa till gul-gröna avslag som alltid uppkommer och som samlas upp i lämpligt förband.

  • Efter operation behövs inga särskilda sårrengöringsmedel eller förband. Bästa rengöringen efter toalettbesök är spolning med vatten. Enklaste förband, främst för att skydda underkläderna från sårläkningssekret är en vanlig dambinda.

  • Anala sår ger p g a sin storlek många gånger ett kraftigt avslag som fuktar och macererar huden och leder till irritation och klåda. En hudskyddssalva (ex zink-, Silon- eller Inotyolsalva) runt (ej i) såret kan då minska symtomen.

  • Anala ingrepp framkallar reflektoriskt en rektal tarmparalys som innebär att patienten oftast inte känner nödighet under 2-3 dagar efter operation. För att förhindra att fekalierna är hårda, vilket ökar smärta vid defekation, finns det skäl att ge patienten ett milt laxermedel, exempelvis ett bulkmedel under någon tid efter operation.

  • Patienten är ofta orolig för att "såret skall spricka upp". Detta kan normalt inte ske och några inskränkningar i fysiska aktiviteter är därför inte nödvändiga. Däremot upplever patienterna att såret skaver, vilket brukar hämma alltför excessiva aktiviteter.

  • Sjukskrivning av sårläkningskäl är ej nödvändig. Vid kroppsarbete är oftast öppna sår besvärande framförallt genom den rikliga vätskningen och kan vara aktuell under 14 dagar – flera månader beroende på läkningsförloppet. Vid stillasittande arbete kan också sjukskrivning vara motiverad eftersom det många gånger gör ont att sitta. Smärtkänslan kan minskas om patienten använder en uppblåsbar gummiring som "ändring".


ICD-10

Ulcerös proktit K51.2
Pruritus ani L29.0
Obstipation K59.0

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K51 Ulcerös kolit

K59 Andra funktionsrubbningar i tarmen

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:1243