Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
fre 23 augusti 2019, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Psykosbehandling (akuta psykoser och kroniska psykoser)

Uppdaterad: 2019-02-16
 Mussie Msghina, Institutionen för medicinska vetenskaper, Institutionen för klinisk neurovetenskap/Örebro Universitet, Karolinska Institutet

Granskad av: Med dr, överläkare Jonas Isaksson,  /WeMind psykatri
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Behandlingen bör integrera såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer. Behandlingen ska vara individuellt anpassad och utgå från de resultat som framkommit under utredningen. Man skall iaktta delat beslutsfattande och utforma behandlingen tillsammans med patienten och i förekommande fall i samråd med familjen. Så långt det är möjligt ska utredning och behandling ske på patientens villkor och i patientens närmiljö. Tidigt insatt behandling kan sannolikt förbättra prognosen för en del av patienterna.
 

  • Bedöm vilken vårdform patienten har behov av. Öppenvård eller slutenvård?

  • Utse en patientansvarig läkare och en kontaktman vars första uppgift är att etablera en terapeutisk allians med patienten.

  • Ge fortlöpande och konkret information till patienten om utredning, behandling och rutiner samt vilken lag patienten vårdas enligt (HSL, LPT, LRV).

  • Tillgodose genom omvårdnad och bemötande patientens behov av trygghet och en låg stressnivå.

  • Kontakta familjen snarast och ge information om patientens tillstånd och behandling, om patienten godkänner detta. Verka för ett gott samarbete med familjen. Erbjud krisstöd, utbildning och vid behov familjestöd.

  • Upprätta en individuell vårdplan tillsammans med patient och anhöriga.

  • Upprätta, då det är aktuellt, en samordnad vårdplan tillsammans med kommun och andra aktörer.

  • Ge patienten utbildning, i grupp eller enskilt, om sjukdomen, läkemedel, tidiga varningstecken, stressfaktorer och olika problemlösningstekniker.

Läkemedelsbehandling
 

  • Om möjligt avvakta med psykofarmaka under utredning- och observationsfasen på 1-2 veckor.

  • Om de psykotiska symtomen ej avklingat efter/under denna period bör behandling med antipsykotiska läkemedel påbörjas.

  • Vid behandling med antipsykotika är det viktigt att klargöra vilka symtom som medicineringen insätts mot och vad man vill uppnå med läkemedelsbehandlingen. Detta för att senare, tillsammans med patienten, kunna utvärdera vilken effekt medicineringen haft.

  • Informera och motivera patienten för medicineringen. Påbörja medicineringen med antipsykotiska läkemedel i låga doser.

  • Eftersträva monoterapi med avseende på antipsykotika.

  • Använd i första hand antipsykotika i peroral form och behandla med lägsta effektiva dos.

  • Vid biverkningar, överväg dosminskning istället för att rutinmässigt förskriva antikolinergika (eller andra läkemedel mot biverkningar som betablockare).

  • Man bör redan från början av behandlingen vara uppmärksam på biverkningar, både extrapyramidala, kognitiva/emotionella och metabola.

  • Besvärande extrapyramidala biverkningar tidigt i behandlingen vid terapeutiska doser ökar risken för utveckling av tardiv dyskinesi.

  • Tillfällig oro eller tillfälliga sömnstörningar ska vid behov behandlas med antihistaminer eller benzodiazepiner.


Dokumentation av de medicinska, psykologiska, sociala och omvårdnadsmässiga insatserna och dessas resultat är nödvändiga för en kontinuerlig utvärdering av de behandlingsinsatser som görs. Utvärdering ska ske kontinuerligt med mätbara delmål vid i förväg bestämda tidpunkter.

För flertalet schizofrenipatienter blir fortsatt behandling i någon form efter det akuta skedet nödvändig.

Aktiv rehabilitering och integrering i samhället vad gäller boende, arbete och sysselsättning är av avgörande betydelse för de patienter som har ett mer kroniskt förlopp. Samverkan mellan kommunen och psykiatrin är nödvändigt för detta.

 

Om läkemedel
 

Klorpromazin var det första antipsykotiska läkemedel, som introducerades i början på 50-talet. Sedan dess har flera läkemedel registrerats med den gemensamma verkningsmekanismen att alla är dopamin, D2-receptorantagonister. Förutom blockad av dopaminreceptorer verkar också flera antipsykotiska läkemedel på andra signalämnen som histamin, acetylkolin, serotonin och noradrenalin.

Haloperidol blockerar till exempel främst dopamin, D2-receptorer, medan klorpromazin, olanzapin, klozapin och kvetiapin även blockerar histamin-, acetylkolin-, noradrenalin- och serotoninreceptorer. Därför kan biverkningsprofilen av antipsykotiska läkemedel skilja sig åt markant från varandra.

Dopamin är ett signalämne i hjärnan som har betydelse för regleringen av emotioner, motivation, kognition, kroppsrörelser och prolaktinhalten i blodbanan.

Generellt har antipsykotiska läkemedel god effekt på positiva symtom som hallucinationer och vanföreställningar, medan effekten är betydligt sämre på kognitiva och negativa symtom som dysexekutivt syndrom, affektiv avflackning, initiativlöshet och apati.

Äldre preparat som finns på marknaden idag är:
 

Antipsykotiska läkemedel brukar indelas i första och andra generationens antipsykotika:

Första generationens antipsykotika har i regel mer motoriska biverkningar av extrapyramidal karaktär, medan flera från gruppen andra generationens antipsykotika leder till viktuppgång och metabolt syndrom. Några av andra generationens antipsykotiska läkemedel är partiella agonister, hit hör till exempel aripiprazol (Abilify), lurasidon (Latuda) och kariprazin (Reagila).
 

Vid den inledande behandlingen kan man se en dämpning av de psykotiska symtomen efter några dagar. Den huvudsakliga antipsykotiska effekten kommer först efter 1-4 veckor.

Den specifikt dämpande effekten av antipsykotika läkemedel kan utnyttjas akut när patientens tillstånd präglas av psykomotorisk oro och aggressivitet.

 

Nya antipsykotiska läkemedel (2:a generationens antipsykotika)

Nya antipsykotiska läkemedel har förutom en dopaminreceptorblockerande effekt också en blockerande effekt på 5-HT-2 receptorerna, vilket kan vara en orsak till en annorlunda biverkningsprofil än den man ser hos de äldre preparaten. En viss grad av dopaminblockad är dock nödvändigt för att läkemedlen ska ha en antipsykotisk effekt.

De nyare preparat som finns att tillgå idag är:
 

Kariprazin (Reagila) som är partiell agonist på dopamin- och serotoninreceptorer är ett nytt läkemedel som har fått indikation och är subventionerad för svåra negativa symtom.

Behandling med depåneuroleptika kan vara ett alternativ till peroral behandling vid upprepade återfall i psykos p g a bristande behandlingsföljsamhet.


 

DOSERING
 

Akut behandling
 

Avvakta med behandling med antipsykotiska läkemedel under den första veckan om detta är möjligt. Detta för att kunna observera uppvisade tecken och symtom och få en arbetsdiagnos. Vid ångest och sömnstörning kan lugnande medel som antihistaminer och bensodiazepiner ges.

Vid inledande av behandling med antipsykotiska läkemedel är det av vikt att låga doser ges initialt. Förslagsvis startar man med en dos motsvarande 1-2 mg haloperidolekvivalenter per dygn som successivt kan höjas till 4 mg per dygn (se ekvipotenstabell, nedan). Till förstagångsinsjuknade patienter kan aripiprazol (Abilify) eller risperidon (Risperdal) väljas. Detta i en startdos på 10 mg för aripiprazol och 1-2 mg för risperidon. Dosen trappas långsamt upp under noggrann observation av eventuella biverkningar. Högre doser och/eller tillägg av lugnande läkemedel kan vara nödvändigt om kraftig oro eller aggressivitet förekommer. Tänk dock på att försöka minska dosen så snart det är möjligt.

Dosen av haloperidol (Haldol) bör inte överstiga 8-12 mg/dygn och för risperidon 6-8 mg /dygn under den akuta fasen, som vid underhållsbehandling kan sänkas till omkring 4 mg för båda preparaten. Doser högre än 4 mg av dessa två läkemedel är oftast förenade med extrapyramidala biverkningar i form av akatisi och parkinsonism. Observera att äldre är känsliga för läkemedel och kan kräva dosanpassning.

Är det inte möjligt att ge peroral behandling och patienten vårdas enligt LPT (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård) kan man ge läkemedel intramuskulärt. Förslag på injektion är haloperidol (Haldol) i en dos på 2,5-5 mg eller zuklopentixolacetat (Cisordinol-Acutard) i en dos på 50-100 mg. Zuklopentixolacetat har en längre effektduration som varar i två-tre dagar. Efter en intramuskulär injektion är det viktigt att observera eventuell utveckling av biverkningar, speciellt akut dystoni som kan vara smärtsam och ytterst obehaglig. Akuta dystonibiverkningar lindras med injektion av 2,5-5 mg biperiden (Akineton) i.m.

Flera av de nyare antipsykotiska läkemedlen finns också i injektionsform för akut bruk, till exempel aripiprazol (Abilify), olazapin (Zyprexa), risperidon (Risperdal) och ziprasidon (Zeldox) som i likhet med haloperidol (Haldol) och zuklopentixolacetate (Cisordinol-Acutard) har god effekt vid agitation och utagerande beteende under det akuta skedet.

Flera läkemedel från både den första och andra generationens antipsykotika finns också i långverkande depåform. De intramuskulära depåpreparat kan ges varannan till var fjärde vecka och i vissa fall var tredje månad och kan med fördel utnyttjas hos patienter som har dålig följsamhet till behandling och upprepade psykotiska skov med frekventa inläggningar.

Zypadhera (olanzapin i depåform) är en långverkande depåberedning som kan ges var annan till var fjärde vecka. Vid behandling med Zypadhera finns risk för utveckling av ett postinjektion delirium- och sederingssyndrom (PDSS), som är ett akut överdoseringstillstånd som drabbat ett fåtal patienter som deltagit i de kliniska studierna. PDSS visar sig med symtom som trötthet, agitation, stelhet, förvirring eller koma. De patienter som drabbats under de kliniska prövningarna har uppvisat tecken på PDSS inom 3 timmar. Denna biverkan har lett till att följande gäller för patienter som behandlas med Zypadhera:
 

  • Att de efter injektion stannar kvar på sjukvårdsinrättningen under tre timmar
  • Att de åker hem tillsammans med någon då de tre timmarna förlöpt
  • Att de inte arbetar med maskiner eller liknande resten av dagen

Risken för PDSS är ca 0,07 % per injektionstillfälle eller 2 % per patient per år.

Depåneuroleptika ska inte ges i akutskedet. Enda undantag från denna regel är om patienten är känd och tolererar det läkemedel man ämnar ge.
Besvärande biverkningar under den inledande behandlingen kan göra patienterna negativa till fortsatt antipsykosbehandling under lång tid. Det är därför av yttersta vikt att skapa en förtroendefull allians med patienten och att inte använda höga doser initialt. Om extrapyramidala biverkningar uppträder ska man i första hand sänka dosen. Om detta inte har tillräcklig effekt kan antikolinergika ges. Förslagsvis biperiden (Akineton) i en dos på 2 mg en till flera gånger dagligen. Maxdos per dygn är 8 mg. Då antikolinergika också har egen biverkning (bland annat muntorrhet och urinretention) och kan påverka kognitiva funktioner negativt skall man försöka ge antipsykotisk behandling i en väl avvägd dos så att behovet av att behandla med en biverkningsmedicin i möjligast mån undviks.

 

Underhållsbehandling
 

Underhållsbehandling med antipsykotiska läkemedel kan förhindra återfall i psykos. Doseringen vid underhållsbehandlingen ligger i allmänhet lägre än vid akutbehandlingen. Underhållsdosen kan bestämmas först efter 3-4 veckors behandling. Man bör sträva efter att hitta lägsta effektiva dos, d v s en dos som ger god antipsykotisk effekt och minimala eller inga biverkningar. Utöver lägsta effektiva dos bör man även eftersträva monoterapi.

Hur lång tid underhållsbehandlingen skall pågå är individuellt. Efter cirka 6 månaders symtomfrihet kan man hos förstagångsinsjuknade patienter försöka minska den antipsykotiska medicineringen under noggrann observation med frekventa besök till läkare eller behandlare. Nedtrappningen av läkemedlet måste ske långsamt så att man har möjlighet att upptäcka om psykotiska symtom återkommer. Det är inte ovanligt att nedtrappningsfasen av antipsykotika tar 3 månader eller längre tid.

Vid upprepade psykosåterfall i samband med utsättning av medicinering bör behandlingstiden utsträckas och kan behöva vara livslång.

Utvecklar patienten tecken på biverkningar i form av tardiva dyskinesier vid behandling med äldre antipsykotika bör man överväga att övergå till behandling med olanzapin (Zyprexa) eller klozapin (Leponex). Dosen av klozapin är individuell. Lämplig startdos är 25-50 mg/dygn som var eller varannan dag ökas med 25-50 mg tills god antipsykotisk effekt inträder. Vid behandling med klozapin krävs regelbundna kontroller av blodbilden och vid klozapindoser över 400 mg ökar risken för epileptiska anfall markant. Klozapin är också ett läkemedel som kan vara effektivt vid behanling av terapirefraktär schizofreni samt för patienter med hög risk för suicid eller aggressivitet.

En viss andel av patienterna som insjuknar i psykos utvecklar någon gång under sjukdomsförloppet även depressiva sjukdomssymtom eller kronisk ångest som kan vara behandlingskrävande. Vid depressiva sjukdomstecken eller ångestsyndrom föreslås tilläggsbehandling, lämpligen med preparat ur SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare)- gruppen. Förslagsvis escitalopram (Cipralex) i doseringen 10-20 mg/dygn eller sertralin 50-150 mg.

 

ECT (Elektokonvulsiv behandling)

Kombinationen ECT och antipsykotika har visats vara effektivare än bara läkemedels-behandling av patienter med schizofreni och depressiva symtom.

ECT prövas ibland vid behandlingsrefraktära tillstånd och fallbeskrivningar talar för att ECT i kombination med antipsykotika kan ha en god effekt. Bakgrunden till detta har föreslagits vara att ECT ökar signalsystemens känslighet i hjärnan. Det är dock viktigt att läkemedelsbehandlingen är optimerad innan ECT prövas.


Ekvivalenta doser för antipsykotiska läkemedel

Neuroleptiska läkemedel ekvivalenta med 1 mg haloperidol:
 

Psykologiska och pedagogiska insatser
 

  • Delat beslutsfattande
  • Information och sociala färdighetsträningsprogram
  • Ge information om sjukdomen schizofreni
  • Erbjud patienten social färdighetsträning av typ ESL (Ett Självständigt Liv), IMR (Illness management och recovery)

Jagstödjande individuell psykoterapi
 

  • Målområde och innehåll
  • Den psykologiska symtombemästringen
  • Attityder inför sjukdom och behandling
  • Lösande av praktiska vardagsproblem
  • Lösande av aktuella relationskonflikter
  • Patientens intresse av att själv påverka sin behandling
  • Utvecklingsfasspecifika problem såsom relationer, ensamhet e t c

Kognitiv terapi och beteendeterapi

Här är syftet att kartlägga och bearbeta föreställningar och tankestrukturer kring den egna personen, livssituationen, sjukdomen och andra för individen viktiga förhållanden.

Med specifika tekniker är syftet med kognitiv- och beteendeterapi att förändra beteendemönster som orsakar problem.


Icke-verbala terapier

Bild-, musik,- och rörelseterapi kan vara komplement till övriga insatser.

 

Blanketter
 

Vårdintyg



ICD-10

Schizofreni, ospecificerad F20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F20 Schizofreni

 

Referenser
 

Läkemedelsboken 2014/2018

SBU. Behandling med neuroleptika, volym 1-2. Statens beredning för medicinsk utvärdering,2014.

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd-kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatriska Föreningen och SPRI, 1997.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:1230