Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 20 oktober 2018, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Ovarialcancer

Uppdaterad: 2018-08-24
Professor, överläkare Elisabeth Åvall Lundqvist, IKE/Onkologen/Linköpings Universitet

Granskad av: Professor Lars-Åke Mattsson, Kvinnokliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Ovarialcancer är ett samlingsnamn för elakartade tumörer som utgår från äggstockarna eller dess närliggande strukturer. Det är den allvarligaste gynekologiska cancersjukdomen med högst mortalitet. Detta beror huvudsakligen på svårigheter att upptäcka sjukdomen i tidigt stadium samt resistensutveckling mot behandling. Sverige har vid internationella jämförelser goda behandlingsresultat med 5-årsöverlevnad på 46 %, men 10-årsöverlevnaden är under 40 % och har inte påtagligt förbättrats de senaste årtiondena.

Vår ökade kunskap om bakomliggande molekylära mekanismer har medfört ett genombrott, och den första målriktade behandlingen vid ovarialcancer är nyligen godkänd. Intensiv och lovande forskning pågår med olika typer av riktade behandlingar och immunterapi. Vår ökade förståelse av bakomliggande mekanismer ökar också förutsättningen för primär och sekundär prevention av de olika typerna av ovarialcancer. Förhoppningsvis kommer detta avsevärt förbättra prognosen.

Årligen upptäcks ca 700 nya fall av ovarialcancer i Sverige. Incidensen har en sjunkande trend. Användning av p-piller kan vara en viktig orsak till detta.

 

Klassifikation
 

  • Epitelial ovarialcancer (ca 90 %)
    • Typ I-tumörer
      • låggradiga serösa carcinom
      • låggradiga endometrioida carcinom
      • klarcelliga carcinom
      • mucinösa carcinom
    • Typ II-tumörer
      • höggradiga serösa tumörer
      • höggradiga endometrioida tumörer
      • carcinosarkom
      • odifferentierade tumörer

      • Icke-epitelial ovarialcancer (ca 10 %)
        • germinalcellstumörer (utgår från äggceller)
        • könssträngs-stromacellstumörer (från äggstockens stödjevävnad)

      Typ I-tumörer upptäcks ofta i tidigt stadium (stadium I) och har ett indolent kliniskt förlopp.

      Typ II-tumörer är aggressiva och upptäcks i regel i avancerat stadium.

      Primär peritonealcancer (cancer i bukhinnan) och tubarcancer (cancer i äggledaren) liknar epitelial ovarialcancer såväl histologiskt som kliniskt och behandlas på samma sätt.

      Det finns också godartade tumörer och ”borderline”-tumörer som utgår från ovarierna. Dessa tumörtyper beskrivs inte i denna översikt.


       

      ORSAKER


      Orsaken till epitelial ovarialcancer är multifaktoriell.

      Ursprunget till serös cancer förefaller finnas i tuban, men kan manifestera sig som ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer. Förstadiet till klarcelliga och endometrioida carcinom förefaller vara endometrios, via retrograd menstruation, som sekundärt engagerar ovariet. Ursprunget till mucinös ovarialcancer är mer oklart, men förefaller också engagera ovariet sekundärt.

      Typ I-tumörer karakteriseras av specifika mutationer inkluderande KRAS, BRAF, PTEN och ARID1A och är genetiskt relativt stabila.

      Typ II-tumörer har TP53-mutationer, samt i hög utsträckning dysfunktion av BRCA-gener. BRCA-genernas funktion är att reparera DNA-skador. Typ II-tumörer är i allmänhet mycket genetiskt instabila.

      De viktigaste riskfaktorerna för ovarialcancer är:
       

      • Ärftlighet
      • Ålder
      • Att ej ha fött barn
      • Endometrios
      • Hormonell substitutionsbehandling med östrogen

      Riskfaktorerna skiljer sig mellan de olika undergrupperna och är ofullständigt kända.

      Ca 10-15 % av all ovarialcancer är ärftlig och kopplad till mutationer i BRCA1- och BRCA2-generna, samt till Lynch syndrom (mutationer i "mismatch repair", MMR-generna). Misstänk ärftlig ovarialcancer om det i familjen finns:
       

      • Ovarialcancer vid låg ålder (< 40 år)
      • Flera fall av ovarialcancer
      • Fall av bröstcancer vid låg ålder (< 40 år)
      • Bilateral bröstcancer
      • Bröst- och ovarialcancer hos samma individ
      • Fall av manlig bröstcancer
      • Flera fall av koloncancer eller endometriecancer


      Ny kunskap har visat att cirka 40 % av kvinnor med ärftlig ovarialcancer saknar familjehistoria. Därför rekommenderas att alla patienter med epitelial ovarial- tubar- eller primär peritonealcancer bör, oavsett familjehistoria, erbjudas genetiskt test. Detta i syfte att hitta friska individer med hög risk för insjuknande i ovarialcancer.

      De viktigaste skyddande faktorerna mot ovarialcancer är:
       

      • Många barnfödslar
      • Amning
      • P-piller
      • Salpingektomi
      • Tubarligation
      • Hysterektomi

      Genom att operera bort ovarierna och tuborna hos kvinnor med ärftlig benägenhet (mutationer i BRCA och MMR-gener) kan risken för ovarialcancer minska avsevärt.


       

      SYMTOM OCH KLINISKA FYND
       

      De flesta kvinnor med ovarialcancer, även de med tidigt stadium, har symtom. Symtomen är ospecifika och kan föra tankarna till andra sjukdomstillstånd, såsom gastrointestinala besvär.

      Framför allt bland kvinnor äldre än 50 år, eller yngre kvinnor med ärftlighet för ovarial-/bröstcancer, bör nedanstående symtom föranleda utredning avseende eventuell ovarialcancer:
       

      • Ökat bukomfång (p g a ascites eller subileus/ileus)
      • Snabb mättnadskänsla
      • Bäcken- eller buksmärta
      • Ökande urinträngningar
      • Olaga eller postmenopausala blödningar

      Ibland söker patienten på grund av andfåddhet som kan orsakas av ascites och/eller pleuravätska. En bäcken-eller bukexpansivitet kan palperas i samband med rutinkontroll eller att kvinnan själv känt en knöl i buken. Subileus/ileus-besvär kan uppkomma t ex på grund av multipla tunntarmshinder på basen av carcinos eller lågt sittande tarmvred vid tumör som trycker mot tjocktarmen.

      Maligna germinalcellstumörer drabbar ofta barn och unga kvinnor. Dessa tumörer är snabbväxande och kräver snabb handläggning. I ca 80 % av fallen föreligger buksmärtor och palpabel expansivitet vid diagnos. Akuta buksmärtor kan utgöra debutsymtom och orsakas av tumörruptur med blödning eller torsion. Spridning sker vanligen till lymfkörtlar, lungor och lever, men majoriteten upptäcks i tidigt stadium och kan genomgå fertilitetsbevarande kirurgi.


       

      DIFFERENTIALDIAGNOSER
       



      UTREDNING/PROVTAGNING


      Vid misstanke på ovarialcancer tas anamnes, samt föranstaltas om följande:
       

      • Allmän kroppsundersökning inklusive palpation av buken samt ytliga lymfkörtelstationer (ljumskar, axiller, fossa supraclavicularis, längs halsen)

      • Gynekologisk undersökning, inkluderande rektovaginal palpation

      • Ultraljudsundersökning (vaginalt och eventuellt abdominellt)

      • Serumkoncentrationer av CA 125, CEA och CA 19-9 (tumörmarkörer; se nedan)

      • För kvinnor < 40 år kompletteras med blodprov för alfafetoprotein (AFP) och beta-hCG

      • Datortomografi thorax och buk


      Prov för cytologisk diagnostik skickas vid:
       

      • Pleuratappning av pleuravätska
      • Laparocentes vid ascites
      • Palpatoriskt förstorade lymfkörtlar - finnålspunkteras

      CA 125 är ett antigen som påvisas i förhöjda nivåer i serum hos mer än 80 % av alla patienter med icke-mucinös ovarialcancer. Tumörmarkören är ett diagnostiskt hjälpmedel och kan följas för att återspegla sjukdomsaktivitet. Risk of malignancy index (RMI) är produkten av CA 125-värdet, menopausstatus och ultraljudsbilden. HE4 är en annan serum tumörmarkör som kan vara av värde för diagnostik och monitorering av ovarialcancer. I Sverige används inte HE4 i rutinbruk.

      Vid RMI > 200 och/eller malignitetsmisstänkt ultraljudsbild oavsett RMI, skickas remiss till gynekologiskt tumörkirurgiskt centrum i regionen. CEA och CA 19-9 kan underlätta differentialdiagnostiken visavi icke-gynekologiska maligniteter.

      På grund av spridningsrisken bör finnålspunktion eller biopsi inte utföras vid tecken på enbart lokaliserad sjukdom, utan endast i fall med spridd sjukdom. För säker diagnos krävs histologiskt material. Primärkirurgi utgör hörnstenen för att säkerställa diagnos, genomföra kirurgisk stadieindelning, samt tumörreducera till makroskopisk tumörfrihet.

      Diagnostik av ovarialcancer kan vara svår, varför tumörmaterialet bör bedömas av diagnostiker med stor erfarenhet av gynekologisk patologi.


       

      STADIEINDELNING
       

      Stadieindelning syftar till att beskriva tumörers utbredning. Ovarialcancer kan spridas via:
       

      • direktöverväxt till angränsande vävnad
      • bukvätska ut i bukhålan
      • lymfbanor främst till retroperitoneala lymfkörtlar och bäckenlymfkörtlar, men även till inguinala lymfkörtlar
      • blodbanan (mindre vanligt vid primärinsjuknande)


      Stadieindelning enligt FIGO 2013

      Stadium I - tumören begränsad till ovarierna eller tuborna
       

      • I A = Tumören är begränsad till ena ovariet med intakt kapsel eller en tuba

      • I B = Tumören är begränsad till båda ovarierna med intakta kapslar eller båda tuborna

      • I C = Tumören är begränsad till ena eller båda ovarier eller tubor, med någondera av följande:
        • IC1 Kapselruptur under operation (kirurgiskt spill)
        • IC2 Kapselruptur före kirurgi eller tumörväxt på ovarial- eller tubarytan
        • IC3 Maligna celler i ascites eller buksköljvätska


      Stadium II – Tumören engagerar en av, eller båda, ovarierna eller tuborna med utbredning i lilla bäckenet, eller är en primär peritonealcancer
       

      • II A = Tumörutbredning till och/eller implantationer på uterus och/eller tubor och/eller ovarier

      • II B = Tumörutbredning till andra intraperitoneala vävnader i lilla bäckenet


      Stadium III - Tumören engagerar en av, eller båda, ovarierna eller tuborna, eller är en primär peritonealcancer med cytologiskt eller histologiskt verifierad spridning till peritoneum utanför bäckenet och/eller metastasering till retroperitoneala lymfkörtlar
       

      • III A1 = Enbart cytologiskt eller histologiskt verifierade retroperitoneala lymfkörtelmetastaser
        • IIIA1(i) Alla metastaser ≤ 10 mm i största omfång
        • IIIA1(ii) Någon metastas > 10 mm i största omfång

      • III A2 = Mikroskopiska metastaser till peritoneum utanför bäckenet, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser

      • III B = Makroskopiska metastaser, ≤ 2 cm i största omfång, till peritoneum utanför bäckenet, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser

      • III C = Makroskopiska metastaser, > 2 cm i största omfång, till peritoneum utanför bäckenet, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser


      Stadium IV Fjärrmetastaser (utanför bukhålan)
       

      • IV A = Pleuravätska med cytologiskt verifierade maligna celler

      • IV B = Parenkymmetastaser och/eller metastaser till organ utanför bukhålan (inkluderande inguinala lymfkörtelmetastaser och lymfkörtelmetastaser utanför bukhålan)

      Observera att primär peritonealcancer aldrig kan vara i stadium I.


       

      BEHANDLING EPITELIAL OVARIALCANCER


      Primärbehandlingen av ovarialcancer är kirurgisk. Makroskopisk radikalitet (borttagande av all synlig tumör) är starkt associerad till patientens överlevnad. Vid kirurgi bortopereras hela livmodern, äggledarna, äggstockarna, omentet samt, om möjligt, all makroskopisk tumör.

       

      Primärbehandling stadium I
       

      Komplett kirurgisk stadieindelning enligt standardiserad procedur (inklusive paraaortal och pelvin lymfkörtelutrymning) utförs, med vissa undantag, vid förmodad stadium I-tumör.

      Fertilitetsbevarande kirurgi kan erbjudas kvinnor med:
       

      • Låggradig serös, högt differentierad endometrioid eller mucinös ovarialcancer stadium IA

      • Låggradig serös eller högt differentierad endometrioid ovarialcancer stadium IC

      • Mucinös ovarialcancer stadium IA eller IC

      Radikal operation bör diskuteras då barnafödande inte längre är aktuellt.

      Adjuvant cytostatikabehandling
       

      • Patienter med låg risk för recidiv (låggradig serös, högt differentierad endometrioid eller mucinös ovarialcancer stadium IA eller IB) har utmärkt prognos efter enbart kirurgi och behöver ingen adjuvant behandling.

      Övriga patienter rekommenderas adjuvant cytostatikabehandling med platinum med eller utan tillägg av en taxan.

       

      Primärbehandling stadium II-IV
       

      • Kirurgi vid avancerad ovarialcancer är omfattande och riskfylld. Bör därför endast utföras av erfaret tumörkirurgiskt gynekologiskt team vid gynekologiskt tumörkirurgiskt centrum.

      • Standardbehandling är primärkirurgi efterföljt av cytostatikabehandling med platinum karboplatin och en taxan (Paclitaxel). Om tumör kvarlämnats vid den primära operationen bör ställningstagande till intervallkirurgi göras efter 3 kurer. Om primärkirurgin utförts av gynekologiska tumörkirurger som gjort maximala försök till tumörreduktion finns ingen bevisad nyttoeffekt av intervallkirurgi.

      • För selekterade patienter i stadium IIIC-IV kan neoadjuvant cytostatikabehandling ges före kirurgi i syfte att krympa tumören och skapa bättre förutsättningar för att kunna avlägsna all tumörmassa. Den fördröjda kirurgin utförs i dessa fall efter ca 3 kurer.

      • Tilläggsbehandling med bevacizumab (Avastin) för att blockera kärlnybildning kan fördröja tiden till tumörprogress hos patienter med kvar tumör efter primärkirurgi av stadium III-IV. Bevacizumab ges tillsammans med cytostatikabehandlingen. Efter avslutad cytostatikabehandling ges bevacizumab som underhållsbehandling i totalt upptill 15 månader.

      Effekten av cytostatikabehandling brukar utvärderas efter 3 kurer, samt efter avslutad behandling. Utvärderingen består av kroppslig och gynekologisk undersökning, datortomografi thorax-buk, samt kontroll av CA-125 i serum. Viktigt är också att göra en biverkningsrapportering inför varje cytostatikabehandling. Vid otillräckligt behandlingssvar ges ibland ytterligare 2 behandlingar, d v s totalt 8 behandlingar.

      Intraperitoneal cytostatikabehandling efter lyckosam primärkirurgi har i studier visat bättre effekt jämfört med intravenös behandling, men resulterar i betydligt fler och svårare biverkningar. Intraperitoneal behandling, och varianten HIPEC, utgör inte rutinbehandling i Sverige utan rekommenderas endast inom ramen för kliniska behandlingsstudier.

       

      Återfallsbehandling
       

      Effekten av återfallsbehandling varierar med tiden från avslutad, framgångsrik primärbehandling till återfallet; det så kallade platinum-fria intervallet (PFI). Någon kurativ återfallsbehandling finns inte, men ovarialcancer kan ibland fås att gå tillbaka under lång tid genom intermittenta cytostatikabehandlingar. Effekten av sådana behandlingar ska kontinuerligt balanseras mot biverkningar, patientens allmäntillstånd och samtida sjukdomar, tidigare och eventuella kvarstående biverkningar, tidigare tumörsvar på behandling samt patientens önskemål.

      I klinisk praxis har återfall som upptäckts ≥ 6 månaders PFI klassificerats som platinumkänsliga. I dessa fall rekommenderas ny behandling med platinumbaserad cytostatika i form av karboplatin med tillägg av paklitaxel, pegylerat liposomalt doxorubicin (Caelyx) eller gemcitabin (Gemzar). Trabektedin (Yondelis) kombinerat med doxorubicin har också visat effekt vid svårbehandlad sjukdom. Sverige deltar i en internationell klinisk studie som utvärderar effekten av återfallskirurgi. PARP-hämmaren olaparib (Lynparza) är den första målriktade behandlingen som godkänts vid ovarialcancer. Behandlingen ges till patienter med BRCA-muterad ovarialcancer som framgångsrikt svarat på återfallsbehandling med platinum vid platinumkänsligt recidiv.

      Återfall som upptäckts < 6 månaders PFI klassificeras som platinum-okänsligt. Dessa patienter erbjuds monoterapi av cytostatikum utan platinainnehåll, såsom veckovis behandling med paklitaxel, pegylerat liposomalt doxorubicin, oralt etoposid (Vepesid), gemcitabin, oralt cyklofosfamid (Sendoxan) eller topotecan (Hycamtin). 5-Fluorouracil, 5-FU (Flurouracil, Capecitabin), kan övervägas, speciellt vid mucinös ovarialcancer. Bevacizumab (Avastin), i kombination med veckovis paklitaxel, topotecan eller doxorubicin har visat bättre effekt jämfört med om preparaten ges utan detta tillägg.

      Att påbörja återfallsbehandling enbart på grund av förhöjt CA-125 utan kliniska eller radiologiska tecken på återfall rekommenderas inte. En stor kontrollerad studie har inte visat att patienter lever längre vid tidigt insatt behandling på sådan indikation.


       

      BIVERKNINGAR AV CYTOSTATIKABEHANDLING
       

      • Tillfällig minskning av antalet blodceller är vanligt vid behandling med samtliga cytostatika och kan ge upphov till:
        • Infektioner på grund av brist på vita blodkroppar (neutropeni), relativt sällsynt biverkan, inträffar vanligen 10-14 dagar efter kur.
        • Trötthet och andfåddhet på grund av brist på röda blodkroppar (anemi), relativt vanligt. Uttalad anemi kan behandlas med blodtransfusion och epoetin alfa (Eprex) /epoetin beta (NeoRecormon)/darbepoetin (Aranesp).
        • Näsblod och blåmärken kan uppstå på grund av brist på blodplättar (trombocytopeni), relativt sällsynt.

      • Trötthet under och efter behandling är vanligt förekommande. Energin brukar återkomma inom 6 månader - 1 år efter avslutad behandling.

      • Illamående och kräkningar i samband med och några dagar efter cytostatikabehandling kan vanligen motverkas profylaktiskt med antiemetika, t ex ondansetron (Zofran). Se även behandlingsöversikt Illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling.

      • Paklitaxel:
        • Kan hos många orsaka svår led- och muskelvärk, lindras med hjälp av värktabletter.
        • Kan orsaka milda hudreaktioner i samband med infusionen, vilket hanteras genom att sänka infusionshastigheten.
        • Perifer neuropati med symtom i form av domningar i händer och fötter och ibland fumlighet är ett vanligt problem vid behandling med paklitaxel. Vid grad 2, enligt CTCAE-skalan, görs behandlingsuppehåll med paklitaxel tills neuropatin avtagit till grad 1. Därefter minskas dosen paklitaxel till 135 mg/m2. Vid grad 3 utsätts paklitaxel.
        • Veckovis behandling med paklitaxel kan ge upphov till nagelförändringar som orsakar smärta och nagellossning.

      • Hårförlust (alopeci) är för många kvinnor med ovarialcancer den svåraste och mest fruktade biverkan av cytostatikabehandling. Standardbehandlingen med karboplatin-paklitaxel orsakar temporärt totalt håravfall (biverkan vid hög dos av paklitaxel). Håravfall är ovanligt om enbart karboplatin, cisplatin eller doxorubicin ges. Kombinationerna karboplatin/doxorubicin och karboplatin/gemcitabin medför inte heller någon stor risk för håravfall.

      • Doxorubicin kan ge upphov till hand-fot syndrom (palmar-plantar erytrodysestesi), d v s hudförändringar i handflator och fotsulor. Patienter bör informeras om tidiga symtom, förebyggande behandling och vikten av att informera vårdgivare.

      • Överkänslighet mot platinapreparat uppträder framför allt vid upprepad användning av karboplatin, d v s i samband med återfallsbehandling. Fortsatt behandling med karboplatins släktingpreparat cisplatin (Cisplatin) är oftast möjligt.

      • Kognitiv påverkan är vanligt under och efter cytostatikabehandling och kan yttra sig som svårigheter att fokusera och minnas, samt försämrad reaktionsförmåga.

      • Karboplatin kan orsaka njurskada – njurfunktionen kontrolleras regelbundet.



      UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE


      Klinisk undersökning, inklusive gynekologisk undersökning, rekommenderas var 3:e månad under 2 år och därefter var 6:e månad. Värdet av att oselekterat regelbundet kontrollera CA-125 är oklart; individuell bedömning görs utifrån diskussion med patienten. Däremot bör CA-125 alltid följas hos patienter som genomgått fertilitetsbevarande kirurgi. Total uppföljningstid är vanligtvis 5 år efter avslutad behandling. Alla patienter med ovarialcancer, samt deras närstående, bör informeras om cancerrehabilitering.

       

      ICD-10

      Malign tumör i äggstock C56
      Malign tumör i andra och icke specificerade kvinnliga könsorgan C57
      Malign tumör i peritoneum med specificerad lokalisation C48.1
      Icke specificerad lokalisation av malign tumör i peritoneum C48.2

       

      Referenser
       

      Kurman RJ, Shih I-M. Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancer- Shifting the paradigm. Human pathology 2011;42:918-931. Länk

      Nationellt vårdprogram Äggstockscancer

      Nationellt vårdprogram icke-epiteliala ovarialtumörer

      Prat J; for the FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Jan;124 (1):1-5. Länk

      Gå till början av sidan.

      Copyright © 2018, Internetmedicin AB
      ID:1182