Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 25 juni 2019, vecka 26
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Hypertoni vid kronisk njursjukdom (CKD)

Uppdaterad: 2019-04-29
Professor Gregor Guron, Njurmedicin/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Blodtrycket

En av fem svenskar har högt blodtryck. I åldersgruppen 65 – 85 år har nästan hälften högt blodtryck. Många ä...

Ladda ned PDF




BAKGRUND/DEFINITION
 

Hypertoni (blodtryck ≥ 140/90 mmHg) är vanligt hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) och prevalensen ökar med lägre glomerulär filtrationshastighet (GFR). Hos patienter med estimerat GFR (eGFR) < 60 ml/min/1.73m2 har uppskattningsvis 80 % hypertoni. Det är relativt svårt att uppnå blodtryckskontroll hos patienter med CKD och ofta behövs ≥ 3 olika läkemedel i kombination för att nå målvärdena.

För att kunna ställa diagnosen CKD krävs att patienten under minst 3 månader uppvisar antingen en njurfunktionsnedsättning med eGFR < 60 ml/min/1.73m2 eller har fynd tydande på njurskada som t ex ökad albuminuri med en U-albumin/kreatinin-kvot (U-ACR) > 3 mg/mmol på morgonurin.

Hos patienter med CKD är det viktigt att uppnå blodtryckskontroll av två skäl:
 

  1. För att bromsa försämring av njurfunktionen (renoprotektion)
  2. För att minska risken för kardiovaskulära komplikationer och död.

Högt blodtryck är fortfarande en av de vanligaste orsakerna till njursvikt. Dessutom är högt blodtryck den mest betydelsefulla riskfaktorn för försämring av njurfunktionen hos patienter med CKD oavsett typ av underliggande njursjukdom.

Nedanstående behandlingsråd avser patienter med CKD som inte har dialysbehandling. Det finns få studier och bristande evidens för hur högt blodtryck skall hanteras hos patienter med dialysbehandling och för njurtransplanterade. Det är emellertid rimligt att tillämpa nedanstående råd även på njurtransplanterade patienter.

 

Patofysiologi

Orsaken till hypertoni hos patienter med CKD är multifaktoriell och varierar beroende på typ av underliggande njursjukdom. Gemensamt för de flesta patienter med CKD är att de har en nedsatt förmåga att utsöndra natrium vilket bidrar till ökad extracellulärvolym och högt blodtryck. Saltkänsligheten blir mer uttalad ju lägre GFR sjunker. Andra patofysiologiska mekanismer är överaktivitet i renin-angiotensin-systemet (RAS) och av sympatikus, samt försämrad endotelfunktion.


 

SYMTOM/KLINISKA FYND
 

Symtombilden varierar mycket beroende på den underliggande njursjukdomen, graden av njurfunktionsnedsättning och blodtrycksnivån.

 

Se även översikten "Hypertoni, sekundär"



UTREDNING
 

Högt blodtryck kan vara det första tecknet på njursjukdom och är ganska ofta ett fynd som leder till att njursjukdom upptäcks. Därför bör man på alla patienter med nyupptäckt hypertoni screena för CKD. Detta görs genom att kontrollera S-kreatinin och beräkna eGFR (Lund-Malmö-formeln, CKD-EPI eller MDRD) samt genom att kvantifiera albuminuri med analys av U-ACR. Vid klinisk misstanke om annan sekundär hypertoniform är det givetvis angeläget att utreda sådan.
 

  • Länk till eGFR enligt Lund-Malmö-formeln.
  • Länk till cystatin c-baserade CAPA-formeln.
  • Länk till eGFR enligt MDRD-formel.
  • Länk till CKD-EPI-formeln.

Om patienten har nyupptäckt CKD, d v s eGFR < 60 ml/min/1.73m2 eller U-ACR > 3 mg/mmol på morgonurin (eller > 5 mg/mmol vid annan tidpunkt på dagen) så är det viktigt att fastställa orsaken till njurskadan och att konsultera njurmedicinsk specialist när så behövs.

Ibland kan det vara svårt att bedöma vad som är ”höna och ägg” vid samtidig hypertoni och CKD. Faktorer talande för att patienten har en hypertoniorsakad njurskada är lång hypertoniduration, hög ålder, låggradig albuminuri och långsam försämring av eGFR. För att fastställa orsaken till CKD krävs i många fall njurbiopsi.

För utredning av CKD se översikter:
 

Njursjukdom, kronisk – utredning i primärvård

Njursvikt, hos vuxna - primär handläggning



BEHANDLING
 

Blodtrycksmål

Målblodtryck hos patienter med CKD är svårt att fastställa då det finns få studier där man randomiserat patienter till olika blodtrycksnivåer. Dessutom har de flesta studierna haft njurfunktion som utfallsmått och det finns begränsad information om effekter på kardiovaskulära händelser och död. Svårigheten att specificera målblodtryck illustreras av att aktuella riktlinjer från KDIGO (1), American Heart Association 2017 (2), och European Society of Hypertension (ESH) 2018 (3), samtliga skiljer sig åt.

European Society of Hypertension anger följande målblodtryck vid "office mätning":
 

  • Systoliskt blodtryck 130-139 mmHg och diastoliskt 70-79 mmHg

Hos patienter med höggradig albuminuri med (U-ACR > 100 mg/mmol eller dygnsutsöndring > 1 g/dygn) kan man överväga ett systoliskt blodtrycksmål på 120-129 mmHg om det tolereras av patienten.

För behandling av hypertoni hos patienter med diabetes se särskild översikt:
 

Hypertoni vid diabetes


Icke-farmakologisk behandling

Som för alla patienter med hypertoni rekommenderas livsstilsförändringar som rökstopp och viktreduktion vid övervikt. Saltrestriktion sänker blodtrycket mer effektivt hos patienter med nedsatt njurfunktion jämfört med hos njurfriska. Saltrestriktion potentierar också blodtryckssänkningen av RAS-blockerare. KDIGO rekommenderar patienter med CKD ett Na-intag < 90 mmol per dag vilket motsvarar < 2 g Na eller < 5 g NaCl. Dessa nivåer motsvarar ungefär hälften av ett genomsnittligt svenskt Na-intag och kan vara svårt att uppnå. Patienter bör uppmanas att inte salta maten extra och att undvika födoämnen med högt saltinnehåll. Na-intaget kan mätas genom att samla dygnsurin och mäta Na-utsöndringen. Dietistkontakt kan vara av värde. Överdrivet stort lakritsintag bör också undvikas.


Farmakologisk behandling
 

  • RAS-blockerare, d v s ACE-hämmare eller angiotensin-receptor blockerare (ARBs), bör ingå i behandlingen och är förstahandsval hos patienter med albuminuri (särskilt vid U-ACR >30 mg/mmol). Effekterna av ACE-hämmare och ARBs är sannolikt likvärdiga.

  • RAS-blockerare kan användas vid alla grader av njurfunktionsnedsättning. Risken för hyperkalemi ökar med lägre GFR och vid eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 är det motiverat med tätare kontroller av S-kreatinin och S-kalium.

  • De flesta ACE-hämmare har en betydande renal elimination varför dosen kan sänkas vid nedsatt njurfunktion. Majoriteten av ARBs har däremot en metabol elimination och dosreduktion behövs inte vid nedsatt njurfunktion.

  • Som tillägg till RAS-blockerare använd i första hand diuretika (tiazider eller loop-diuretika) eller kalciumantagonist. Diuretika är att föredra hos patienter med ödem, höggradig albuminuri (U-ACR > 100 mg/mmol) eller med kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2).

  • Vid eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 har tiazid-diuretika otillräcklig effekt och bör bytas till loop-diuretika. Sannolikt är den blodtryckssänkande effekten av furosemid bättre vid administration i 2-dos (förslagsvis till frukost och lunch). Ett alternativ till furosemid kan vara torasemid som har en längre effektduration och kan ges en gång per dag. För att undvika nokturi bör man dock inte ordinera loop-diuretika till kvällen.

  • Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB bör inte användas p g a ökad risk för fr a hyperkalemi.

  • Vid otillräcklig blodtryckssänkning med trippelbehandling (RAS-blockerare + diuretika + kalciumantagonist) kan man göra tillägg med antingen mineralkortikoid-receptor antagonist (MRA; d v s spironolakton eller eplerenon), alfa-receptor antagonist (doxazosin) eller betablockerare.

  • MRAs (spironolakton, eplerenon) är den klass av fjärdehands-preparat som sänker blodtrycket effektivast och de ger en additiv minskning av albuminuri i tillägg till RAS-blockad. MRAs bör undvikas, eller användas med stor försiktighet, hos patienter med eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 p g a ökad risk för hyperkalemi och försämrad njurfunktion. MRAs bör inte sättas in vid S-kalium >5 mmol/L.

  • 1-2 veckor efter insättning, eller dosökning, av RAS-blockad eller MRAs så skall blodtryck, S-kreatinin och S-kalium kontrolleras. Särskilt viktigt att beakta är risken för hyperkalemi.

  • Efter start av antihypertensiv medicinering är det vanligt att S-kreatinin stiger med 10-20 % under de första 2 veckorna för att därefter stabiliseras. Detta skall inte leda till att man sänker dosen eller avbryter behandlingen. Många patienter med CKD har en defekt renal autoreglering och därför sjunker GFR något när blodtrycket initialt sänkts. En lätt stegring av S-kreatinin är alltså förväntad. På sikt är dock ett lägre blodtryck njurskyddande.

  • Om S-kreatinin stiger > 30 % efter insättning av RAS-blockad, och kreatinin-stegringen visar sig vara reversibel efter utsättning, kan detta tyda på njurartärstenos. Konsultera gärna njurmedicinsk specialist. Dessa patienter tolererar ofta en låg dos RAS-blockad men kräver mer noggrann uppföljning av blodtryck, S-kreatinin och S-kalium.
Njursvikt – läkemedelskinetik


 

ICD-10

Hypertoni sekundär till andra njursjukdomar I15.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I15 Sekundär hypertoni (högt blodtryck som följd av annan sjukdom)

 

Refererenser

  1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012; 2:337–414. Länk

  2. Whelton PK et al. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018; 138(17):e484-e594. Länk

  3. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018; 39:3021–3104. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:1121